25/11/2009 Dichiarazione esposizione pubblicità permanente
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DICHIARAZIONE ESPOSIZIONE PUBBLICITA’ PERMANENTE (Art. 8 D.L.vo 507/93) COD. CONTRIBUENTE ……………………. Al Dirigente del Settore Entrate e Amm.ne Patrimonio del Comune di Livorno Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………. Titolare o Legale Rappresentante della Ditta ……………………………………………………….. con sede legale in ……………………………… Via/P.zza ………………………………………… C.F.\P.I................................................................... Dom. Fiscale ......................................................... . ………………………………………………… nato\a a ……………………il ……………….….. E-Mail …………………………………………. Tel. ……………………………………………….. DICHIARO ai sensi dell'art.8 D.L. vo n.507 del 15/11/93 di effettuare pubblicità a mezzo di : insegna/e luminosa N°… cartello/i altezza m. ……….. lunghezza m. ……... monofacciale = Mq …………………… targa /he bifacciale Ubicazione della installazione ……………………………………………… Cod. ………………… Testo della insegna, cartello o targa ………………………………………………………………….. insegna/e luminosa N°… cartello/i altezza m……….. lunghezza m…………...monofacciale = mq …………………... targa/he bifacciale Ubicazione della installazione ……………………………………………… Cod. ………………... Testo della insegna, cartello o targa …………………………………………………………………. insegna/e luminosa N°… cartello/i altezza m……….. lunghezza m……….......monofacciale = Mq ……………..……. targa/he bifacciale Ubicazione della installazione ……………………………………………… Cod. ………………… Testo dell'insegna, cartello o targa ………………………………………………………………….. Pag. 1 di 2 ALTRE FORME DI PUBBLICITA’ N. ……... descrizione ……………………………………………………………………………… dimensioni : altezza m. ………………… lunghezza m. ……………………... Mq. …………….. dimensioni : altezza m. …………………. lunghezza m. ……………………... Mq. …………….. dimensioni : altezza m. …………………. lunghezza m. ……………………... Mq. …………….. Ubicazione della installazione ………………………………………………… Cod ……………. Testo pubblicitario …………………………………………………………………………………. AUTOVEICOLI CON PORTATA sup./ inf. a 30 q.li Cod................................... targa.............................. Cod................................... targa..........................… Cod……………………... targa………………….. Cod……………………... targa………………….. Cod.…………………….. targa………………….. MOTOCARRI o simili Cod……………………... targa……………….…. La firma della presente dichiarazione e la ricevuta del pagamento non esenta il contribuente dagli obblighi previsti in materia dalle leggi e dai regolamenti, nonché dal richiedere eventuali autorizzazioni ad Enti o Privati, sulla proprietà dei quali vengono effettuate le installazioni pubblicitarie. E' a carico del contribuente qualsiasi responsabilità derivante dalla effettuazione della pubblicità sopra descritta. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali conferiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data…………………………. Firma………………………………..………………………. Si informa che il titolare del trattamento è il Comune di Livorno e che il responsabile del trattamento è il Dirigente dell’Ufficio competente secondo gli atti di organizzazione vigenti. Pag. 2 di 2
