MEDICINA INTERNA-ONCOLOGIA MEDICA
23 OTTOBRE 2003
PROF.SSA DE VECCHIS
Continuiamo il grande capitolo della metodologia clinica in oncologia che ha
come compito di arrivare alla stadiazione , che è la colonna su cui si basa
tutta la oncologia. Da qui si può poi pensare a come si può gestire un pz
oncologico.
L’anamnesi è molto importante perché porta ,grazie alla raccolta della storia
clinica del pz , alla formulazione di una o più ipotesi diagnostiche da
verificare con dati successivi derivanti dall’esame clinico , esami ematochimici
,bioumorali e strumentali.
Anamnesi familiare : raccolta dal vivo di tutte le nozioni riguardanti le
patologie dei familiari del pz allo scopo di rilevare neoplasie o fattori
che predispongono alle neoplasie.
Anamnesi personale fisiologica : che fornisce informazioni sulle
abitudini di vita ( ambiente di lavoro , tipo di lavoro , stato socioeconomico ,habitat) per localizzare i fattori di rischio a cui il pz è
sottoposto.
Anamnesi personale remota : consente di ottenere informazioni su
malattie congenite ( sindrome di Turner , di Bloom , ecc) o acquisite (
pregresse terapie mediche che possono aver portato a patologie
cancerose o radioterapie per tonsilliti , linfadeniti , spondiliti ) per
accertare la presenza di patologie concomitanti oppure pregresse
patologie neoplastiche.
Anamnesi personale prossima : allo scopo di definire la sintomatologia
che ha indotto il pz a consultare il medico.
Grande attenzione va posta soprattutto nel riconoscere i segni e sintomi di
malattia che possono orientare la diagnosi , ed è importante soprattutto
chiedere l’intervallo di tempo trascorso dall’inizio ,cioè dal primo momento
in cui il pz ha sviluppato quella sintomatologia e il momento in cui egli è
venuto alla visita del medico .Bisogna anche informarsi se in questo intervallo
c’è stato un peggioramento dei sintomi ,ma spt chiedere se recentemente
sono stati presenti segni sistemici che sono attribuibili alla malattia in
evoluzione , cioè il calo ponderale , il dolore , l’anoressia , la febbricola.Il
dolore , in particolare , spesso viene mal interpretato : ecco quindi
l’importanza di capire l’evoluzione del dolore , che è il momento in cui il pz
studia se stesso perché scopre fragilità personali , mettendo in discussione
tutta la propria esistenza .
1
Parliamo di :
Anamnesi patologica prossima
Nella anamnesi patologica prossima dobbiamo raccogliere tutti i segni e
sintomi che hanno portato il pz alla osservazione del medico : riguarda sia
una patologia già presente , che una malattia generale che segni e sintomi
specifici d’organo.
Trattiamo ora segni e sintomi con cui si presentano e vanno riconosciuti i
cancri , è la sintomatologia specifica di ogni neoplasia:
Melanoma maligno della cute
Viene riconosciuto attraverso l’aumento di volume e grado di pigmentazione
di un nevo presente da molti anni o neoformato. All’improvviso, tipicamente
un nevo blu cambia colorazione , che diventa più accentuata e si trasforma.
Presenta un alone eritematoso circostante che si può formare spontaneamente
o indotto da un trauma .Questo trauma può portare spesso ad ulcerazione o
sanguinamento della lesione.Lo specialista fa fare una epiluminescenza e una
stadiazione con biopsia.
Laringe
Un problema laringeo si presenta con una disfonia , raucedine , sensazione di
corpo estraneo , tosse , emoftoe , disfagia , tumefazioni linfonodali locoregionali
Carcinoma del polmone
E’ la prima causa di morte per patologia cancerosa nell’uomo , e ultimamente
anche nella donna. Si presenta con tosse secca e stizzosa , ingravescente con
emottisi , escreato striato di sangue , raucedine , dispnea progressiva , febbre
spt serotina , broncopolmoniti recidivanti , dolore pleurico e toracico e in
malattia localmente avanzata si hanno manifestazioni cliniche legate alle
sindromi paraneoplastiche. Fenomeni frequenti sono l’ippocratismo digitale ,
la sindrome di Pierre-Marie e la sindrome di Pancoast ( per un tumore
dell’apice polmonare) con dolori urenti a carico del cingolo scapolo-omerale e
irradiati all’arto superiore omolaterale e/o la triade di Claude-Bernard-Horner
( ptosi palpebrale, enoftalmo e miosi) .Dolore nevralgico , fisso , profondo ,
sordo caratterizzato da esacerbazioni notturne , spesso confuso con un
problema artrosico ( dolore notturno che si accentua con gli spostamenti
articolari).
2
Carcinoma dello stomaco
Astenia , anoressia , nausea spt per le carni rosse, dispepsia , febbricola , senso
di peso e ripienezza gastrica , dolori pseudo-ulcerosi , disfagia , vomito ed
ematemesi. Spesso ha andamento clinico subdolo e asintomatico fino ad
arrivare a stadi avanzati quando il pz presenta versamento ascitico con
epatomegalia , con tumefazione palpabile sovraclaveare sinistra ( segno di
Troisier).
Carcinoma del colon
Dividiamo in:
Colon destro : in questo distretto i tumori danno un quadro di tipo
colitico e sanguinamenti perché tendono ad essere esofitici e vegetanti.
Colon sinistro : in cui i tumori sono ostruttivi e stenosanti e danno
quindi una sintomatologia di tipo subocclusivo o chiaramente
occlusivo.
I segni più importanti sono il dolore vago e aspecifico a destra ( da
distinguere dal dolore ovario o appendicolare) , modificazioni dell’alvo
( alternanza tipica tra momenti di stipsi e momenti diarroici) , melena o
sangue vivo frammisto alle feci , disturbi dispeptici ( anoressia , nausea ,
senso di ripienezza epigastrica) e alterazioni generali ( astenia e calo
ponderale) .Anche qui importanti sono le problematiche emorroidarie che
possono essere spia di disturbi del tratto gastrointestinale .Negli stadi più
avanzati : metastasi epatiche , ascite , tumefazioni addominali con
epatomegalia , interessamento dei linfonodi inguinali .
Carcinoma del retto
Turbe dell’alvo con diarrea e stipsi , rettorragia , ma spt tenesmo , dolori alla
defecazione , sintomi di tipo occlusivo. In fase avanzata: compromissione
dello stato generale , anemia , calo ponderale , astenia e febbricola.
Carcinoma della cervice uterina
Inizia lentamente con una leucorrea fluida e catarrale corrispondente al
periodo pre-invasivo , poi si ripresenta nel tempo più abbondante e si
trasforma in una secrezione fluido-sierosa , a lavatura di carne accompagnata
da piccole perdite che poi ingravescentemente da intermittenti ed irregolari
diventano metrorragie sempre più abbondanti ed imponenti.Arriviamo a
leucorrea e perdite ematiche molto abbondanti , di odore nauseabondo ,
dolore di tipo nevralgico per compressione sul nervo ischiatico ( mono e
bilateralmente) , dolore sordo e continuo localizzato al perineo , vago.
Quando la malattia invade i tessuti circostanti dà disturbi ad organi vicini
come vescica , retto , compromissione dello stato generale con edema delle
parti declivi , per compressione.
3
Carcinoma della mammella
Le pz nell’80% dei casi riferiscono di aver riscontrato la presenza di un
nodulo, dolente o meno , a carico di uno dei quadranti del seno ( dopo
autopalpazione).
La neoformazione può essere mobile o fissa ai piani circostanti , aderente ai
piani superficiali e/o profondi , dura , a limiti netti o sfumati. Non di rado
ancora presenti sono le retrazioni del capezzolo , edema della cute , la
secrezione di materiale ematico o siero-ematico dal capezzolo stesso. Fino ad
arrivare al carcinoma infiammatorio dove c’è una invasione di tutti i linfatici
sottocutanei , fino ad avere una reazione infiammatoria superficiale che
comporta una particolare situazione con particolari terapie ( questo carcinoma
della mammella si stacca dagli altri per la sua aggressività).
Dopo la raccolta dei sintomi d’organo specifici , bisogna fare un attento
esame obiettivo , perché non basta raccogliere l’anamnesi : ciò che è alla
base della metodologia per arrivare alla stadiazione è un buon esame fisico.
Esame obiettivo generale .I rilievi fondamentali riguardano:
Stato psichico
Costituzione e conformazione somatica
Condizioni generali ( anemia ,astenia)
Peso ,altezza, superficie corporea ( i farmaci antiblastici sono dati al m²)
Deambulazione
La “facies”
Atteggiamento decubito
Stato della mucose , cute , sottocute e annessi
Tono e trofismo muscolare
Esplorazione delle stazioni linfonodali superficiali
Polso , respiro e pressione arteriosa
Poi si arriva all’esame obiettivo segmentale , cioè dal segmento che è
l’oggetto della propria disciplina.Esso segue l’esame obiettivo generale e
serve ad indagare singoli apparati , in particolare quelli interessati dalla
neoplasia.
Parliamo di :
Manovre semeiologiche di rilievo clinico
Melanoma maligno
Esplorazione di tutto il rivestimento cutaneo , non limitandosi al segmento.
Ricerca di metastasi linfonodali loco-regionali e spt in base alla localizzazione
primaria del tumore .Bisogna indagare le metastasi cutanee “in transit”
tipiche del melanoma che si sviluppano nel territorio che va dalla sede
4
primaria del tumore ai linfonodi regionali , e che sono cutanee e sottocutanee.
Esame clinico del torace perché una sede primaria di metastasi a distanza nel
melanoma è il polmone ; addome ; sistema nervoso centrale e periferico.
Neoplasie rino-oro-ipo-faringe e laringe
Spt metastasi loco-regionali : quindi vedere i linfonodi latero-cervicali.
Carcinoma del polmone
Semeiotica del torace ,esplorazione delle regioni latero-cervicali sopraclaveari
e ascellari omo e controlaterali , esame clinico fegato ( epatomegalia perché il
fegato è la sede primaria) , percussione dei segmenti ossei dolenti , esame
neurologico completo ( perché il tumore del polmone dà metastasi a livello
cerebrale , spt il microcitoma) e spt quando sospetto una localizzazione
metastatica cerebrale .Inoltre analizzare il polmone controlaterale.
Carcinoma gastrointestinale
Semeiotica dell’addome , esplorazione rettale , palpazione delle stazioni
linfonodali inguinali , ascellari e sovraclaveari ; esplorazione vaginale nei
tumori del retto nella donna perché l’invasività può comportare
interessamento della vagina nella donna. Esame del fegato , che è una sede
preferenziale nei tumori del tratto gastrointestinale , mentre in seconda
istanza interessano il polmone , poi ossa e in ultimo danno metastasi cerebrali.
Klukenberg : esempio di metastasi per scivolamento all’ovaio (?) , da un organo
più alto ad uno inferiore.
Nella metastatizzazione la via linfatica è seguita dai carcinomi(?) , mentre
quella ematica dai sarcomi ( per maggior tropismo).
Carcinoma dell’utero ( endometrio e cervice)
Esame ginecologico completo ,esplorazione rettale ,palpazione addome per
interessamento epatico e linfonodale e palpazione della regione epatica,
semeiotica del torace , ricerca di adenopatia e percussione di segmenti ossei
dolenti.
Carcinoma della mammella
Ispezione e palpazione del seno interessato in tutte le proiezioni , del cavo
ascellare e della fossa sovraclaveare omolaterali , mammella , ascella e fossa
sovraclaveare controlaterali , eseguire sempre una mammografia bilaterale (
per vedere tumori sincroni) , esame del torace ( sede primaria di metastasi) e
dell’addome , percussione di segmenti ossei dolenti , esame del sistema
nervoso centrale per metastasi cerebrali. Le manovre che si fanno :prima a
piatto per vedere la consistenza della mammella ,poi per capire i bordi se
5
dentellati o ben delineati , poi per cercare di cogliere la mobilità della massa
nodulare.Si fanno per autopalpazione.
Il tutto si chiude con l’esame neurologico (sempre!) per testare i riflessi
superficiali e profondi.
Concludiamo l’esame obiettivo “misurando” le condizioni generali del pz
oncologico con delle scale , che si armonizzano tra loro:
Performance status
Secondo
KARNOFSKY o
BURCHENAL
Normale, non
evidenza di malattia
Scala
Scala
Secondo ECOG
100
0
In grado di svolgere le
normali attività senza
limitazioni
Svolge attività
normale ,modesti
segni di malattia
Attività normale con
sforzo
,qualche segno di
malattia
Inabile al lavoro,può
accudire a se stesso
90
1
Limitato per quanto
riguarda attività
fisicamente
Richiede solo
occasionalmente
assistenza
Richiede
considerevole
assistenza e frequenti
cure mediche
Non può accudire a
se stesso
Molto compromesso:
ospedalizzato per
morte non
imminente
Molto grave:
ospedalizzazione
necessaria,
necessario
trattamento attivo di
supporto
60
80
70
2
incapace di lavoro.
Obbligato a letto o
poltrona per almeno 50%
delle ore diurne.
50
40
3
In grado di accudire a se
stesso in modo
limitato ed obbligato a
letto oo poltrona per più
del 50% delle ore diurne
30
20
impegnativa ma in grado
di camminare e di
effettuare un lavoro
leggero
In grado di camminare, di
accudire a se stesso, ma
4
Completamente inabile,
non in grado di accudire
se stesso , costretto
completamente a letto o
poltrona
6
Moribondo, stato
preagonico o agonico
Morte
10
0
5
Morto
Quando diciamo che un pz è inquadrato nella scala 100 secondo Karnofsky o
0 secondo ECOG intendiamo che quel pz malato di cancro è un pz che
fisicamente è “normale” , non ha evidenza di malattia e può svolgere attività
normale. In genere il pz viene sempre con qualche sintomo.
Per esempio : un pz con metastasi , è stato curato quindi ha remissione di
malattia e possiamo dire che sta bene , perché ha ripreso la sua piena attività.
Per quanto riguarda 90 : il pz svolge attività normale con modesti segni di
malattia .100 e 90 si correlano allo 0 di ECOG che è un pz che può svolgere le
sue normali attività senza limitazione.
A mano a mano che si scende nella scala , a 80-60 il pz comincia a fare le cose
con sforzo quindi presenta segni di malattia che rendono qualche movimento
limitato ,ma conduce bene la sua esistenza. Si confronta con 1 di ECOG dove
il pz è limitato in attività fisica ma può camminare ancora bene , può fare
lavori leggeri ma sta abbastanza bene. A 60 il pz può richiedere
occasionalmente assistenza , a 50 può richiedere considerevole assistenza ed
anche cure mediche, a 10 la malattia è molto grave e il pz sta per morire e a 0
il pz è morto.
Con queste tavole cerchiamo di inquadrare il pz dopo la diagnosi e attraverso
questo inquadramento vediamo se il pz può essere sottoposto ad altri
interventi terapeutici. 40 è il limite entro il quale possiamo fare interventi
gravosi dul pz , perché altrimenti comprometteremmo ancora di più le sue
condizioni generali. E’ il limite per cui possiamo fare terapie di qualunque
tipo; raramente e solo sotto conferma del pz possiamo fare radioterapie spt
palliative , ma difficilmente chirurgie palliative. Non possiamo fare più niente
perché ormai il pz sta andando verso l’exitus. Il 40 di Karnofsky corrisponde
al 3 di ECOG , cioè il pz è in grado di accudire a se stesso in modo limitato ,
costretto a letto per più del 50% delle ore diurne ,quindi non possiamo
intervenire.
Questo performance status ( queste scale) ha valore prognostico perché
secondo i gradi di inquadramento noi decidiamo se possiamo migliorare la
situazione del pz con interventi audaci o meno. Ha valore anche nel
monitorare le tossicità del pz sottoposto a terapie , siano esse farmacologiche
o radianti , perché sulla base delle tossicità il pz presenta un peggioramento
della sintomatologia .Monitorizza anche la risposta del pz alle varie terapie ,
perché se il pz sta rispondendo allora il Karnofsky si alza o si abbassa se la
malattia progredisce. Monitorizza anche la qualità di vita del pz .
7
Per completare la diagnostica e definire il sospetto bisogna inoltre chiedere:
Esami bioumorali
Esami ematologici/ematochimici
Markers tumorali
Citometriaflusso
Microscopia elettronica
Indagini immunoistochimiche ( anticorpi monoclonali)
Genetica molecolare ( attraverso l’ibridazione in situ , PCR,FISH)
Esami ematologici
Aiutano ad inquadrare il punto della situazione. Attraverso l’ematologia
possiamo capire se il pz è portatore di un cancro dello stomaco ,retto ,colon,
vedendo l’emocromo si può trovare un anemia che comincia a trapelare ,
l’ematocrito compromesso , i globuli rossi compromessi che possono svelare
una anemia. Anche per monitorare la terapia ( ormono, chemio o radio)
durante la fase di esecuzione ,per notare i problemi tossici. Quindi gli esami
ematochimici servono per inquadrare e monitorare la malattia e analizzare
la terapia e la sua tossicità.
Citometriaflusso
E’ importante perché dà la possibilità di caratterizzare la quantità di DNA
ottenuto dalle cellule , ma spt di quantificare il ritmo proliferativo della
cellula,cioè studiare l’index della fase 5 ,cioè il grado di proliferazione delle
cellule che stiamo studiando.Nella norma il ritmo proliferativo delle cellule ha
un valore pari a 3-5% , se il valore va oltre il 5-8% sicuramente siamo di fronte
ad un cancro. Quando parliamo di quantità di DNA ,diciamo che la cellula
normale è diploide , se invece il contenuto di DNA e anormale ,si parlerà di
aneuploidia. Nel cancro si hanno quantità anomale di DNA , quindi la cellula
è aneuploide.
Esami biochimici
Per analizzare gli enzimi . Se c’è un aumento del doppio o del triplo del
valore normale siamo in territorio neoplastico. Un aumento delle amilasi può
sottolineare un problema polmonare od ovarico , degli isoenzimi delle amilasi
possono mostrare un problema a livello broncogeno o tumori sierosi
dell’ovaio
,
aumento
di
latticodeidrogenasi
(LDH)
problemi
ematoproliferativi (leucemie) , di leucina-aminopeptidasi (LAP) un carcinoma
del pancreas o metastasi epatiche , le transaminasi aumentano in patologie
epatiche . Già una alterazione di questi enzimi di base può confermare un
dubbio diagnostico.Nel feocromocitoma aumentano le catecolammine e i loro
metabolici urinari AVM ( acido vanillilmandelico) e AOV ( acido
omovanillico) ,nel carcinoide aumentano l’istamina , le catecolammine e 5HIAA ( acido 5-idrossi-indolacetico) , nel neuroblastoma la NSE ( enolasi
8
neurono-specifica) , nell’osteosarcoma aumenta la fosfatasi alcalina , nelle
metastasi epatiche il CEA , γ-GT ,GOT, GTP,LAP,fosfatasi alcalina e aumento
della VES, in metastasi ossee ritroviamo idrossiprolina ,fosfatasi alcalina e
aumento della VES. Esistono isoenzimi della fosfatasi alcalina che permettono
di capire se il problema è osseo o epatico.
Esame delle urine
Attraverso la colorazione , l’odore , il pH , la presenza di cellule ,sangue ,
batteri si fa diagnosi sia di patologie legate al problema renale o anche di
tumori che possono aver invaso il rene , e per monitorare il grado di tossicità
dei farmaci .Poi sul grado di tossicità renale dei farmaci si prenderanno
provvedimenti se andare avanti con il dosaggio pieno o ridotto o per la
sospensione completa della terapia. Quindi fini diagnostici e di valutazione
della terapia.
Markers tumorali
Spt per monitorare la terapia: un abbassamento durante la terapia esprime
responsività alla terapia mentre un innalzamento è segno di progressione
della malattia.Quindi importante è il monitoraggio durante la terapia.
I markers sono sostanze che vengono prodotte e/o secrete dai tumori e
vengono riversate in quantità anomale nell’individuo. Molte di queste
sostanze sono presenti anche alla nascita però se si riscontrano nella età
matura sono spia di qualcosa di anomalo.
Sono usati per :
Stabilire la diagnosi
Valutare la prognosi
Monitorare le risposte alla terapia
Monitorare le recidive o metastasi a distanza nel corso della terapia o
dei follow-up
Sono importanti anche dopo gli interventi chirurgici : se il marker rimane
elevato vuol dire che la chirurgia non è stata radicale e quindi bisogna
valutare strettamente il pz.
Anche la richiesta di estrogeni e progestinici nel carcinoma mammario è
importante perché non solo documentano la storia della malattia mammaria
nella sua progressione anatomica , ma spt ci descrivono l’estensione della
malattia , quindi hanno valore non solo diagnostico ( perché in presenza di
recettori estroprogestinici elevati decidiamo di sottoporre la pz ad
ormonoterapia ) ma anche perché alti livelli vuol dire che la patologia è molto
responsiva , è di tipo ormonale , e quindi si fa ormonoterapia versus
chemioterapia. Quindi alti valori di recettori positivi sono indicativi per
approcciare una terapia ormonale , ma hanno valore anche prognostico,
perché più c’è responsività e più la pz beneficia del trattamento che stiamo
facendo.
9
Esempi di marker che possono orientare la diagnosi e che servono spt a
monitorare la risposta terapeutica:
Carcinoma del colon retto
Carcinoma dello stomaco
Epatoblastoma ed epatocarcinoma
Carcinoma del pancreas
Cancri del polmone:
A piccole cellule
A cellule squamose
Adenocarcinoma
Carcinoma della mammella
Carcinoma della prostata
Carcinoma vescicale
Tumore a cellule germinali del
testicolo
Carcinoma dell’ovaio:
Sieroso e mucinoso
Del seno endotermico
Coriocarcinoma
Coriocarcinoma
Carcinoma dell’utero:
Cervice
Endometrio
Carcinoma della tiroide :
Differenziato
Midollare
CEA , CA 19.9
TAG 72
AFP
CA 19.9
NSE è specifica per il microcitoma ,
TPA e citocheratine per il Ca a cell
squamose e CEA per l’adenoCa.
CA 15.3 , MCA
PSA e PAP
TPA e CEA
AFP , HCG , LDH
CA 125 è abbastanza dirimente per il
Ca sieroso e mucinoso , AFP per il Ca
del seno endotermico e HCG per il
coriocarcinoma.
HCG
SCC per il Ca della cervice uterina e
CEA per il Ca dell’endometrio.
Tireoglobulina per il differenziato e
calcitonina per il Ca midollare
possono
essere
considerati
diagnostici.
In questi ultimi anni è aumentata l’incidenza dei carcinomi del pancreas e di
pz portatori di diabete: in presenza di una glicemia alta non si deve pensare
che il pz sia solo portatore di diabete ma può essere anche portatore in
maniera silente di carcinoma del pancreas ,perché si è visto che uno dei segni
che può aiutare a fare diagnosi precoce è la glicemia alta.Quindi glicemia
elevata non indica solo diabete , ma bisogna richiedere anche il marker CA
19.9 e in caso di dubbio richiedere esami strumentali tipo TC.
Oggi si tende a fare più marker insieme ( una batteria) per sottolineare meglio
il valore del marker di base.
Quando non si avevano gli isoenzimi della fosfatasi alcalina per dirimere se il
valore alto apparteneva ad un problema osseo o ad un problema epatico si
andava a vedere come dirimente la 5-nucleosidasi che indicava metastasi
epatiche.
10
Analisi cromosomiali
Mediante studi di genetica molecolare , che ci hanno permesso di orientare
sempre di più l’approccio terapeutico.
La p53 sta entrando fortemente nella diagnosi non solo del carcinoma
mammario ma anche nell’utilizzo della chemioterapia : infatti si è visto che
quando il tessuto mammario bioptizzato o tolto chirurgicamente e sottoposto
ad analisi genetica presenta alti livelli di p53 ( è un oncosoppressore) si sa che
quel pezzo tumorale di quella pz avrà una prognosi sfavorevole , perché si è
visto che alti livelli di questo oncosoppressore p53 è segno di una patologia
molto aggressiva che , nonostante le terapie , si ripresenterà dopo poco tempo
nella storia clinica della pz.Questo suo valore prognostico non indifferente ha
permesso di introdurre una terapia a base di antracicline perché sappiamo che
cmq le cellule mammarie sono molto responsive alla adriamicina e
antracicline in generale , però non lo si può curare bene a causa del valore
prognostico di una p53 molto alta.
E così anche , a livello mammario, con studi genetici è stata evidenziata la
presenza di erb-2 neu , che è un recettore per fattori proliferativi. Il tessuto
mammario che iper-esprime questo recettore neu o erb-2 ( che prende il nome
dall’oncogene erb-2 ) sottolinea una prognosi sfavorevole ; quindi se erb-2 è
iperespresso viene iniziata una terapia molto aggressiva.
Questi esami sono molto moderni e si fanno solo in istituti altamente
specializzati.
Esami strumentali
Per la stadiazione TNM.
Esempio : carcinoma mammario. Per il T si fa una mammografia bilaterale ,
per N la TC o vedere il linfonodo sentinella e per M una Rx del torace e la TC.
Per il carcinoma dello stomaco si fa una gastroscopia , per il colon-retto una
colonscopia.
N : evidenziare i linfonodi superficiali con la palpazione e i profondi con
l’esame istologico.
M : - Rx del torace per metastasi al torace
- TC per vedere masse , ma non è dirimente perché non dà il tipo
istologico
- Biopsia per esame istologico
Per il fegato si fa una ecografia epatica per le metastasi , se questa non è
dirimente si fa la TC.
Per osso si fa la scintigrafia , se non è dirimente si fa una Rx mirata sul
segmento , se neanche questa è dirimente si può fare una biopsia ossea , se
non è possibile farla , si fa una RM.
11
Bisogna sempre passare dagli esami strumentali più semplici ai più complessi
seguendo l’evoluzione della malattia.RM e TC total body in prima istanza si
fanno solo se il pz è inserito in studi randomizzati o protocolli ben definiti per
studi mirati , ma sono casi particolari. Normalmente si va da esami più
semplici a più complessi e mai il contrario!
Carmen Guarino
12
