Modulo per richiesta autorizzazione per trasferimento sede farmacia

Marca da
bollo
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI TRICASE
Oggetto: Richiesta autorizzazione per trasferimento sede farmacia
il
sottoscritto…………………………………………………………………………………………….
nato a …………………………..il………………e residente a ……………….................................in
via………………………………………………………………………………………………n…..
in qualità di rappresentante legale della farmacia………………………………….. sita in tricase alla
via………………………………………………………………………………………………n…….
condotta dal responsabile dott………………………………………………………………………...
chiede
l’autorizzazione a trasferire la sede della suddetta farmacia in via……………………………..n…..,
specificando che tale via rientra nella medesima area di pertinenza di cui alla vigente pianta
organica delle farmacie comunali regionale .
Allega alla presente la seguente documentazione:
 Perizia tecnica attestante la distanza dalle altre farmacie e l’ubicazione della nuova sede
secondo quanto previsto dalla pianta organica vigente;
 N. 2 elaborati grafici della nuova sede ;
 certificato di agibilità del nuovo locale;
 dichiarazione di conformità degli impianti alla normativa vigente
 dichiarazione di superamento delle barriere architettoniche.
 n.1 marca da bollo da apporre sull’autorizzazione.
____________ , ____________
(luogo e data)
Firma
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Informativa ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n.196
I dati sopra indicati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per cui sono richiesti e saranno
utilizzati esclusivamente per tale scopo.