Marca da bollo AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI TRICASE Oggetto: Richiesta autorizzazione per trasferimento sede farmacia il sottoscritto……………………………………………………………………………………………. nato a …………………………..il………………e residente a ……………….................................in via………………………………………………………………………………………………n….. in qualità di rappresentante legale della farmacia………………………………….. sita in tricase alla via………………………………………………………………………………………………n……. condotta dal responsabile dott………………………………………………………………………... chiede l’autorizzazione a trasferire la sede della suddetta farmacia in via……………………………..n….., specificando che tale via rientra nella medesima area di pertinenza di cui alla vigente pianta organica delle farmacie comunali regionale . Allega alla presente la seguente documentazione: Perizia tecnica attestante la distanza dalle altre farmacie e l’ubicazione della nuova sede secondo quanto previsto dalla pianta organica vigente; N. 2 elaborati grafici della nuova sede ; certificato di agibilità del nuovo locale; dichiarazione di conformità degli impianti alla normativa vigente dichiarazione di superamento delle barriere architettoniche. n.1 marca da bollo da apporre sull’autorizzazione. ____________ , ____________ (luogo e data) Firma _______________________________ ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Informativa ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n.196 I dati sopra indicati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per cui sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.