Affissione di una Targa interna o esterna all`edificio nel quale si

Modulo per richiedere il nulla osta per l’affissione di una targa interna o esterna all’edificio
nel quale si svolge la professione di psicologo
marca da
bollo di
euro 14,62
Spett.Le Ordine degli Psicologi
della Regione Umbria
via Campo di Marte, 6/b
06124 Perugia
Al Sindaco del Comune di________________
via ............................... n. ....
c.a.p. .................... prov......
Il / la sottocritt.... .................................................................................................
nato/a a ............................................................ prov. ....... il...............................
residente in ..................................... prov. ....... via ....................................n.......
c.a.p. ........... Tel. ................................
codice fiscale ............................................
iscritto/a alla sezione……dell’Ordine degli Psicologi della Regione……….. ….. …….con n......
presa visione del Regolamento regionale per la pubblicità delle attività oggetto della
professione psicologo e di dottore in tecniche psicologiche approvato dal Consiglio regionale
in data 21.12.06
CHIEDE
ai sensi delle normative vigenti il rilascio del nulla osta per :
! Affissione targa esterna (1)
! Affissione targa interna (1)
da apporre presso lo studio sito nel Comune di ......................................................
Via ................................................. n. .......... cap……. Città………………………..
La targa ha le seguenti dimensioni (2):
(cm. x cm)._________________________________________
è realizzata in (3) __________________________________________________________
dal seguente contenuto (4)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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Luogo e data
Firma
Allego:
1. fotocopia di un documento di identità in corso di validità;
2. copia del versamento di € 15,50 effettuato sul c.c. Postale n. n. 16115065
intestato a Ordine Psicologi della regione Umbria causale: rimborso spese per
rilascio nulla osta pubblicitario
3. 2 marche da bollo di euro 14,62
La domanda va compilata ed inviata in duplice copia con allegate due marche da bollo del valore
vigente di 14, 62 euro.
Nel caso di modifiche al testo originario o dell’ubicazione della targa è necessario ripresentare la
richiesta di nulla osta.
(1) la domanda deve essere inerente ad una singola affissione (o targa interna o targa esterna);
(2) specificare le dimensioni della targa (cm di larghezza e cm di lunghezza)
(3) riportare la natura del materiale della targa
(4) specificare l’esatta formulazione che si intende riportare sulla targa, secondo le norme previste
dalla Legge in materia di pubblicità sanitaria e dal Regolamento regionale sulla pubblicità
delle attività oggetto della professione di Psicologo approvato dal Consiglio dell’Ordine degli
Psicologi della Regione Umbria
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Riservato all’ufficio
Perugia,
Prot. N. ____________
Il Presidente dell’Ordine degli Psicologi della Regione Umbria vista la domanda del
Dott./Prof. ____________________________________________________________________
concede il richiesto nulla osta in quanto conforme alle normative vigenti in materia e
rispondente al Regolamento regionale sulla pubblicità delle attività oggetto della
professione di psicologo e di dottore in tecniche psicologiche approvato dal Consiglio
dell’Ordine degli Psicologi della Regione Umbria.
Timbro e Firma