Al Comune di Castel San Giovanni
Ufficio Pubblica Istruzione
Tel 0523-889738/655
Fax 0523-843290
e-mail:[email protected]
web:www.comune.castelsangiovanni.pc.it
Oggetto: richiesta dieta speciale presso la mensa scolastica a.s. ______________
Il/la sottoscritto/a:
Cognome ____________________________________ Nome ______________________________
Residente a _____________________________________ Via______________________________
padre/madre del minore
Cognome __________________________________ Nome _______________________________
Nato a ______________________________________________________ il ____/____/________
Frequentante la classe /sezione __________ Scuola _____________________________________
CHIEDE
Di usufruire di dieta speciale standardizzata, rilasciata dal Servizio Dietetico Aziendale – A.SL. di
Piacenza, per la mensa scolastica in relazione a:
PATOLOGIE ALLERGICHE è OBBLIGATORIO consegnare la certificazione medica:
Certificazione medica consegnata
Certificazione medica da consegnare
MOTIVI LEGATI ALLA PROFESSIONE RELIGIOSA:
non somministrare alimenti contenenti carne suina
non somministrare alimenti contenenti carne rossa
non somministrare alimenti contenenti carne (nessun tipo)
Castel San Giovanni,lì ___________________
FIRMA DI UN GENITORE
___________________________________
Ai sensi della Legge sulla Privacy (D.Lgs. 196/03), i dati richiesti verranno trattati esclusivamente per i fini istituzionali dell’Ente.
I dati verranno raccolti in apposita banca dati presso il Settore /Ufficio Pubblica Istruzione.
