SPETT. LE UFFICIO SCUOLA TERRITORIALE
MODULO PER L’AUTOCERTIFICAZIONE DIETA RELIGIOSA
ESTATE 2012
Il sottoscritto____________________________________________________________
genitore del bambino/a_____________________________________________________
frequentante il Campo giochi della Scuola Primaria
□ – Secondaria 1° □ di Reggiolo
AUTOCERTIFICA
che nel rispetto del proprio credo religioso, il proprio figlio non può assumere i seguenti
alimenti:
□ carne di maiale e derivati
□ carne di bovini e derivati
□ carne di pollo, tacchino e derivati
□ latte e derivati
□ uova
□ pesce
□ altri alimenti …………………………………………
Reggiolo_______________________
FIRMA
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