MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE
DIETA ETICO-RELIGIOSA
ANNO SCOLASTICO ………………….
Alla cortese attenzione
Ufficio scuola territoriale
Il sottoscritto ________________________________________sotto la propria responsabilità,
dichiara che il figlio/a __________________________________________________________
frequentante la scuola________________________________ classe___________ sez._____
AUTOCERTIFICA
che nel rispetto del proprio credo etico-religioso, il/la proprio/a figlio/a non può assumere
i seguenti alimenti:
□ carne di maiale e derivati
□ carne di bovini e derivati
□ carne di pollo, tacchino e derivati
□ latte e derivati
□ uova
□ pesce
□ altri alimenti …………………………………………
Reggiolo____________________ FIRMA____________________________________
