modulo dieta religiosa
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MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE DIETA ETICO-RELIGIOSA ANNO SCOLASTICO …………………. Alla cortese attenzione Ufficio scuola territoriale Il sottoscritto ________________________________________sotto la propria responsabilità, dichiara che il figlio/a __________________________________________________________ frequentante la scuola________________________________ classe___________ sez._____ AUTOCERTIFICA che nel rispetto del proprio credo etico-religioso, il/la proprio/a figlio/a non può assumere i seguenti alimenti: □ carne di maiale e derivati □ carne di bovini e derivati □ carne di pollo, tacchino e derivati □ latte e derivati □ uova □ pesce □ altri alimenti ………………………………………… Reggiolo____________________ FIRMA____________________________________
