Medicina interna 11 novembre - Digilander

11/11/2004
MEDICINA INTERNA
PROF. ROCCHI
TERAPIA DELL’ IPERTENSIONE
Ci sono delle linee guida dell’OMS che ci permettono di definire e classificare i
livelli di pressione arteriosa. La pressione arteriosa ottimale si attesta su valori pari a
120 mmHg di PAS e 80 mmHg di PAD;è comunque da considerarsi normale una
PAS < 130 e una PAD < 85.
L’ OMS definisce di grado lieve (GRADO 1) una ipertensione con valori di PAS di
140-159 e PAD di 90-99; moderata (GRADO 2) con valori di PAS di 160 – 179 e
PAD di 100-109; grave (GRADO 3) con una PAS ≥ 180 e PAD ≥ 110.
Sebbene di solito l’ipertensione diastolica e la sistolica siano concomitanti esistono
situazioni (che riscontriamo soprattutto negli anziani) nelle quali si ha una
ipertensione sistolica isolata: si hanno cioè valori di PAS ≥ 140 con PAD < 90.
Sono definite “borderline” situazioni con PAS tra 140 e 149 mmHg e PAD < 90.
Naturalmente bisogna sempre fare una misurazione accurata della pressione, con una
corretta proporzione tra braccio e manicotto di gomma , sempre posizionato almeno 2
cm sopra la piega del gomito e sempre sopra l’arteria omerale.
Anche lo stato d’animo del soggetto influisce , oltre che una corretta posizione .
Lo step successivo è quello di cercare di capire se ci sono dei fattori di rischio
associati.
Innanzitutto il sesso : quello maschile è più esposto rsp a quello femminile.
Un altro fattore molto importante è il fumo: non si può prescindere nella terapia
dell’ipertensione arteriosa da una modificazione delle abitudini di vita pericolose.
Altro fattore è caratterizzato dall’ipercolesterolemia :in questo caso più che guardare
al colesterolo totale (l’OMS definisce pericolosi valori di colesterolo totale > 250
mg/dl) dobbiamo valutare la proporzione tra colesterolo totale e HDL o tra LDL e
HDL.
Fattori come il diabete o una storia familiare di malattia cardiovascolare prematura
sono universalmente riconosciuti come fortemente predisponenti ad un maggior
rischio cardiovascolare.
Altri fattori predisponenti sono l’obesità (ma in genere il soprappeso , inteso come un
aumento della circonferenza–vita oltre i 100 cm), la sedentarietà, il fibrinogeno
aumentato, la razza negra, l’iperomocisteinemia (i livelli plasmatici dell’omocisteina
aumentano in situazioni di carenza di folati e vitamina B12).Un altro fattore un po’
misconosciuto è l’ipertricosi auricolare.
Occorre fare un accenno alla dieta : un apporto dietetico eccessivo in carni e proteine
aumenta l’introduzione alimentare di sodio ed è importante notare che l’ipertensione
si realizza quando si ha un apporto di sodio superiore rispetto al passato di quel
soggetto : c’è sempre un aumento di volemia oltre ad un aumento delle resistenze
(cioè iper-reninemia, ipersimpaticotonia): i due fattori (il sodio e le ammine
simpaticomimetiche) in concomitanza sostengono i valori pressori: il sodio
sensibilizza la parete delle arteriole alle ammine stesse e agli steroidi.
Si deduce l’importanza del controllo del sodio , tanto più importante quanto più il
soggetto si avvicina alla terza età (>65 anni) in cui la funzionalità renale decade
fisiologicamente )e con essa la eliminazione del sodio.
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Ci sono persone anziane trattate con una politerapia antiipertensiva senza diuretici :
questo è un grave errore , perché alcune classi di antiipertensivi hanno come effetto
collaterale una aumentata ritenzione di sodio.Se quindi ho un soggetto relativamente
giovane posso partire con un farmaco differente dal diuretico (ad es. se ho in cura un
manager stressato, tachicardico,che prende l’aereo tutti i giorni, sentendo il polso
tachicardico, con una PAS un po’ alta ma anche solo con una PAD un po’ alta penso
ab un β bloccante; ma se il β bloccante non funziona prima di passare ad altri farmaci
penso al diuretico).
A volte ci sono pazienti trattati con 4 o 5 farmaci antiipertensivi ma senza il diuretico:
è assurdo perché se non elimino il sodio non otterrò mai il risultato clinico sperato. In
Questi soggetti si ha una specie di “ipertensione reattiva” : essi in clinostatismo
hanno magari 180 mmHg di pressione ma se li misuro in ortostatismo vanno a 110
mmHg per cui l’organismo compensa l’effetto degli antiipertensivi erroneamente
somministrati.Quindi bisogna fare attenzione a dare molti farmaci se non ho lcun
esito e bisogna misurare sempre la PA anche in ortostatismo.
Un fattore che va sempre monitorato nell’anziano è la funzionalità renale : essa va
controllata tramite la Creatinina , la Renina, l’Acido Urico ma soprattutto gli
Elettroliti: sodio e potassio plasmatici e urinari nelle 24 h, fondamentali
nell’insorgenza di una patologia ipertensiva resistenza.
C’ è una ipertensione primaria , in cui permane la funzionalità renale ed in cui il
sodio ha un gran ruolo nell’aumento della PA; c’è una ipertensione in corso di
insufficienza renale o, in genere, di nefropatia medica cronica; una idronefrosi
monolaterale può dare ipertensione, ma è molto rara; un’altra causa chirurgica è
l’ipertensione renale da stenosi dell’arteria renale,che può essere legata ad esempio
ad una placca o ad un aneurisma dell’arteria renale.
Ci sona anche cause endocrine : in particolare si ricordi l’ Iperaldosteronismo
primario ( il secondario è tipico invece della cirrosi epatica o ad es. dell’insufficienza
cardiaca congestizia ).Dal punto di vista clinico l’ iperaldosteronismo si manifesta
con un’ ASTENIA che invece non riscontriamo nell’iperteso (tutt’al più diventa
astenico dopo l’utilizzo degli antiipertensivi);inoltre importante è un’anamnesi
positiva ai CRAMPI, legati all’acidosi metabolica,favorita da uno squilibrio
idroelettrolitico: l’ aldosterone trattiene il sodio ed elimina il potassio : si ha quindi
una ipopotassemia plasmatici per cui l’organismo per compensare porterà fuori dalle
cellule il calcio in cambio di idrogenioni: si avrà quindi una condizione di
ipercalcemia interstiziale con un ambiente intracellulare più acido e una alcalosi
plasmatica ,con una conseguente iperreflessia , astenia e segni di acidosi metabolica.
In una condizione del genere troveremmo valori di K di 2 – 2,5 : essi sono fisiologici
in pazienti che magari hanno eseguito uno sforzo fisico (ad es. una partita a tennis,
magari in estate) o sono in terapia con diuretici alcalinizzanti , diuretici dell’ansa o
tiazidici , altrimenti bisogna vedere il potassio urinario e noteremmo una
iperpotassiuria. Se ancora resta il dubbio di un iperaldosteronismo primario si può
fare il dosaggio della Renina e dell’Aldosterone. In caso di una rsp positiva
useremmo un farmaco Antialdosteronico.
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Un esame invece sempre utile per lo studio dell’ ipertensione è l’esame del fondo
oculare: ci sono 4 gradi di alterazione del fondo oculare secondo la progressione e lsa
cronicizzazione di una situazione di ipertensione.
Oltre una certa età è importante eseguire un elettrocardiogramma, magari cercando
segni di un ipertrofia ventricolare, con l’esame obiettivo del torace magari con una
Rx.
C’è una stratificazione del rischio secondo cui a seconda dei fattori di rischio
associati e dei valori pressori il rischio di malattia aumenta. Dobbiamo essere in
grado di capire se l’ ipertensione è solo funzionale o sottende dei danni
cardiovascolari.
FARMACI
SNC
Clonidina
Metildopa
β bloccanti
Renina
Angiotensina
Aldosterone
ACE INIBITORI
Saralasina
Antialdosteronici
GANGLI DEL SNV
Bloccanti gangliari
(guanetidina e bretilio)
aumento della secrezione
di acqua e sodio
SODIO
Rene
α : vasi
di capacitanza
β : cuore
α - bloccanti
β bloccanti
α : vasi di resistenza
α – bloccanti
vasodilatatori
Diuretici
β bloccanti
Guanetidina e bretilio sono solo sperimentali .
Quando si parla di recettori α bisogna distinguere gli agonisti α 2 (ipotensivanti) dagli
agonisti α 1 (ipertensivanti).
Viceversa i diuretici si distinguono in diuretici di tipo tiazidico e diuretici dell’ansa (o
Saluretici = diuretici del sodio). I diuretici sono ancora i farmaci più utilizzati.
I diuretici tiazidici possono essere utilizzati anche come farmaci di primo impiego ma
solo quando la funzione renale è ancora conservata. Oltre i 2 mg di Creatinina usiamo
i diuretici dell’ansa.
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I vantaggi dei diuretici tiazidici sono una emivita abbastanza lunga ( circa 24 h; il
CLORTALIDONE arriva alle 36 h con la conseguenza di un minor numero di
somministrazioni giornaliere).
Siccome l’ipertensione è più alta al mattino il diuretico va somministrato al mattino.
Il classico diuretico tiazidico è l’ IDROCLOROTIAZIDE (Esidrex), oggi anche il
CLORTALIDONE (Igroton).I dosaggi dell’ Idroclorotiazide arrivano a 50 mg ma
conviene iniziare con metà cp; le compresse del Clortalidone sono invece da 25 mg,
di cui conviene cmq dare la metà come inizio.
Purtroppo questi farmaci hanno impiego limitato perché la loro efficacia non è
proporzionale alla dose: se si supera una certa dose la risposta non cambia.
Il secondo grande limite è legato all’insufficienza renale.Inoltre nei diabetici che
hanno un ‘ ipertrigliceridemia il metabolismo lipidico è un po’ perturbato dai tiazidici
(ed anche dai β bloccanti ) per cui se il soggetto è dismetabolico o ad es. ha sofferto
di pancreatici non vanno usati.
L’altro aspetto da considerare come effetto collaterale è l’ipopotassemia : sono
diuretici tendenzialmente alcalinizzanti, al contrario degli antialdosteronici che sono
acidificanti .Altri rari effetti collaterali sono ginecomastia, impotenza , discrasie
ematiche ma sono legate ad idiosincrasie (intolleranze soggettive al farmaco) più che
a rischi generalizzati.
Se il diuretico comincia a non funzionare si possono usare delle associazioni tra cui la
più famosa è quella tra Idroclorotiazide e Amiloride , che è un farmaco risparmiatore
di potassio.
Esiste un nuovo tiazidico , il Metolazone, molto usato dai cardiologi (spesso anche in
associazione con antialdosteronici) perché ha un effetto in parte anche sull’ansa di
Henle.
I diuretici dell’ansa sono sostanzialmente tre: la FUROSEMIDE (Lasix), l’ACIDO
ETACRINICO (Reomax) e la TORASEMIDE (Toradiur).
La Furosemide è un farmaco molto efficace che agisce nel segmento midollare
dell’ansa di Henle, ove è il massimo gradiente di scambi controcorrente del sodio di
cui viene impedito il riassorbimento ( fattore che rende il farmaco così efficace ma
anche la sua azione più rapida ma con emivita di 2 – 4 h per cui rende bassa la
compliance del pz perché necessita di più somministrazioni; inoltre nell’anziano si
può avere un’ipotensione ortostatica).Una buona terapia con il Lasix potrebbe essere
mezza cp al mattino e mezza al pomeriggio, come inizio.
L’acido etacrinico è quasi del tutto in disuso, si usa in fiale da 50 mg soprattutto in
ambiente cardiologico come diuretico dell’emergenza,per la quale è ancora più
efficace del Lasix (in situazioni come le emergenze ipertensive o l’edema polmonare
acuto).
L’altro diuretico dell’ansa è la Torasemide (Diuremid, Toradiur) compresse da 10 mg
solo per os; tra i diuretici dell’ansa è quello meno impegnativo, con un’emivita più
lunga. Per chi non ha una particolare insufficienza renale (che quindi non richiede un
utilizzo di diuretici più forti e con dosi ingravescenti ) può andar bene.
Anche i diuretici dell’ansa più forti e pronti sono più hanno effetti saluretici, quindi si
avrà iponatremia con anche un’ipopotassemia, ed è per questo che si associano spesso
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agli antialdosteronici (risparmiatori di potassio), la terza classe di diuretici, che
agiscono sul tubulo contorto distale con effetti competitivi con l’aldosterone. Essi
hanno una emivita di almeno 24 h ed hanno un importante effetto saluretico perché
risparmiando il potassio impediscono l’alcalosi. Tuttavia quando si ha una funzione
renale molto compromessa, in cui il soggetto va incontro ad una iniziale uremia, si ha
una acidosi metabolica con una iperpotassemia in cui non si devono usare gli
antialdosteronici che eliminano il sodio ma trattengono il potassio e quindi non
giovano ad un bilancio ottimale del pH ematico.
I diuretici saluretici più importanti sono il Triamterene (che non si usa quasi più), lo
Spironolattone (Aldactone), il Canrenone (Luvion) e il Canrenoato .
Lo Spironolattone è un pro – farmaco che viene convertito a livello epatico in
Canrenone, per cui viene evitato in soggetti epatopatici . A differenza dei suoi
metaboliti (Canrenone e Canrenolato di potassio, che sono idrosolubili e di
conseguenza hanno minore emivita e quindi minore efficacia) ha emivita abbastanza
lunga per cui 100 mg di Spironolattone corrispondono a 150 mg di Canrenone.
Nell’ipertensione e in soggetti cardiopatici sono sufficienti dosaggi bassi per cui non
si devono superare dosi di 50 – 100 mg per poi vedere la risposta .
CALCIO ANTAGONISTI
Aumento calcio citoplasmatico
Secrezione di
aldosterone
trasmissione
sinaptica
Contrattilità cardiaca
vasocostrizione
Hanno un effetto sul calcio citoplasmatico inibendo il trasporto intracellulare del
calcio.
Influiscono sulle miocellule soprattutto del tessuto muscolare liscio; hanno anche
alcuni effetti sul miocardio,molto meno a livello della muscolatura volontaria.
All’ interno di questa classe di farmaci prima molto usati ora un po’ meno ci sono
almeno quattro categorie di farmaci:
A) FENILALCHILAMINE : Verapamil (Isoptin)
B) DIIDROPIRIDINE : - Nifedipina (Adalat)
- Amlodipina (Norvasc)
- Nimodipina (Nimotop)
C) BENZOTIAZEPINE : Diltiazem
D) PIPERAZINE: Cinnarizina , Flunarizina
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Derivano da prodotti estrattivi vegetali, in particolare la
Cinnarizina è estratta dal carciofo; sono vasodilatatori attivi sul
circolo cerebrale posteriore, utili a volte per disturbi vascolari o
disturbi di memoria negli anziani, inutili nell’ipertensione.
I calcio antagonisti non sono tutti uguali.
Le DIIDROPIRIDINE hanno il massimo di attività solo sulla miocellula e quindi
agiscono sul circolo arteriolare periferico , per cui trovano utilizzo razionale in
situazioni di minor vascolarizzazione periferica per resistenze arteriolari aumentate
(mani e piedi freddi).
Il VERAPAMILE ha invece la sua massima efficacia sul miocardio, sia come
muscolatura che come sistema di eccito – conduzione intrinseca (nodo atrio –
ventricolare), pur mantenendo un minimo di efficacia sulla muscolatura vasale
(possiamo dire che i suoi effetti sono per 2/3 centrali e per 1/3 periferici).Quindi si
usa il Verapamile se si cerca un effetto selettivo sul miocardio di conduzione, per
esempio in una situazione di ipertensione associata a delle tachiaritmie (ad es. in una
tachicardia parossistica sopraventricolare è molto efficace nel ridurre la frequenza):
poiché una parte dell’azione andrà sul tessuto muscolare la contrazione risulterà nel
frattempo un po’ depressa. Molto importante è anche la via di somministrazione:il
Verapamil è un ottimo antiipertensivo per via parenterale, molto meno per os (5 mg
di Isoptin in perfusione per via endovenosa fanno molto meglio che 80 mg per via
orale ) a causa di un elevato metabolismo a livello epatico. Usato per bocca ad alto
dosaggio comunque si perde molto l’efficacia cardiaca ma si mantiene l’effetto
periferico: il dosaggio del Verapamile per l’ipertensione quindi è più alto e serve un
effetto ritardato altrimenti durerebbe 5 minuti :la differente formulazione è
sottolineata dal fatto che il nome stesso dei farmaci commerciali varia (Isoptin Press).
Il Diltiazem ha effetti intermedi ed è quindi più adatto se vogliamo un effetto sia
periferico che centrale (ad es. in un soggetto con tachiaritmie, frequenti extrasistoli,
in soggetti cardiopatici, ischemici o post-infartuati), ma non nelle urgenze.
Se cerchiamo solo l’effetto periferico usiamo le Diidropiridine, ma esse avendo un
preminente effetto vasodilatatore provocano una vasodilatazione periferica, quindi si
avrà una minore vis a tergo, responsabile di un aumento della ritenzione idrica
(edema pretibiale) di facile riscontro soprattutto se utilizzate in persone con problemi
di circolo venoso (come ad es. le donne in fase perimenopausale) , soprattutto durante
la stagione estiva.
Un altro problema legato alla vasodilatazione periferica è la cefalea vasomotoria,
legata cioè alla vasodilatazione cerebrale. Inoltre una conseguenza fisiologica della
vasodilatazione periferica è la tachicardia riflessa (per la quale è necessario orientarsi
di conseguenza sul Diltiazem o Verapamil.
Quando c’è un’encefalopatia ipertensiva non vanno mai usate perché è una
condizione spesso legata ad edema cerebrale, per cui dando un calcio – antagonista
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periferico non facciamo altro che aumentare l’edema con una progressione verso uno
stato di sopore che esita nel coma.
β BLOCCANTI
EFFETTI ANTI – IPERTENSIVI DEI β BLOCCANTI
↓ PORTATA
CARDIACA
↓ AZIONE
CENTRALE
↓ RENINA
↓ β RECETTORI
PRE-SINAPTICI
CENTRALE
I β bloccanti hanno varie importanti azioni sia a livello centrale che a livello
periferico. A livello cardiaco influenzano la portata cardiaca; in soggetti in cui invece
si associano anche cefalea e tremori (quindi c’è una iperattività del sistema simpatico
a livello centrale) i β bloccanti aiutano a controllare l’ipertensione; a livello renale e
periferico riducono il tono dei β recettori renali ma questo induce un aumento delle
resistenze vascolari e può ridurre anche la perfusione renale.
Sicuramente si utilizzano i β bloccanti anche per bloccare i β recettori presinaptici
del circolo periferico.
I recettori β sono di due tipi: β1 e β2.
I β bloccanti selettivi sono quelli che hanno una azione molto maggiore sui recettori
β1 cardiaci piuttosto che sui β2 bronchiali, evitando i possibili ed importanti effetti
collaterali broncocostrittori dei β bloccanti. I soggetti asmatici difficilmente possono
giovarsi di un β bloccante senza veder peggiorare la loro broncocostrizione; tuttavia
nella necessità di utilizzare i β bloccanti si dovrà ovviamente optare per farmaci
selettivi per i recettori β1.
Gli altri due importanti fattori di cui bisogna sempre tener conto nella scelta dei β
bloccanti sono anche l’eventuale attività simpatico – mimetica intrinseca e le vie
metaboliche utilizzate dai farmaci.
I β bloccanti con attività simpatico – mimetica intrinseca più importanti sono
l’Acebutololo (Sectral) e il Pindololo (Visken). Essi conservano un parziale effetto
agonista sui recettori β1 cardiaci. Il blocco totale di questi recettori si traduce in
bradicardia , per cui si trarrà utilità dall’utilizzo di β bloccanti totali solo quando si ha
un quadro clinico di aumentata stimolazione e quindi di tachicardia (ad es.
nell’ipertiroideo) mentre in un soggetto iperteso con frequenza normale conviene
usare uno di questi β bloccanti con attività simpatico-mimetica intrinseca. Per evitare
errori conviene monitorare la frequenza cardiaca per valutare la risposta all’utilizzo
dei β bloccanti totali ed eventualmente cambiare terapia.
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L’eliminazione dei β bloccanti avviene per via epatica o per via renale.Ad esempio il
Propanololo ha una metabolizzazione massima per via epatica, mentre essa è modesta
per il Pindololo, minima per Sotalolo e Acebutololo che hanno un’eliminazione quasi
esclusivamente renale. Il Propanololo non si usa quasi più in senso anti-ipertensivo.
Un altro fattore importante da tenere in considerazione è l’attività sui recettori α : un
β bloccante che non influisce sui recettori α provocherà un ipertono α, con
conseguente aumento delle resistenze periferiche; β bloccanti che invece hanno anche
un effetto α bloccante ci danno la sicurezza che a livello periferico avrò un’azione
vasodilatatrice: in particolare a questo riguardo conviene ricordare l’Atenololo
(Tenormin), il Labetalolo (Ipolab) ed il più recente Carvedilolo (Carvipress),
particolarmente indicato nei soggetti cardiopatici ove c’è una indicazione all’uso dei
β bloccanti perché oltre ad una azione sui recettori α e β ha anche importanti effetti
metabolici perché è un anti-ossidante, riduce i radicali liberi che sono fonte di aritmie
e danno stress ossidativo e quindi danno endoteliale , che è un fattore importante
nella progressione del danno ventricolare ecc.
Per concludere si può dire che i β bloccanti sono importanti ma bisogna essere molto
oculati.
Per il trattamento dello scompenso cardiaco non si usano in fase acuta ma nel
trattamento dello scompenso iniziale. Ovviamente non li useremo in soggetti
vasculopatici che già hanno problemi periferici di vascolarizzazione (i β bloccanti
danno nell’uso cronico un aumento delle resistenze periferiche).
Ultimo aspetto da considerare è quello dei disturbi gastroenterici da β bloccanti:
innanzitutto per aumento del tono α inducono stipsi e rallentano il transito. Il
problema della stipsi è comunque molto maggiore per i calcio – antagonisti che
danno un rallentamento molto maggiore del transito intestinale; inoltre essi oltre a
dare edema in periferia lo daranno anche a livello gastrico , con conseguente
riduzione della barriera difensiva anti-acida con un aumento del rischio di emorragie
digestive e gastriti (si pensi ad es. a un soggetto epatopatico che già ha un edema
della mucosa gastrica da stasi portale: si rischia seriamente una emorragia gastrica).
ACE INIBITORI
Agiscono direttamente sul sistema Renina – Angiotensina – Aldosterone e sono i più
indicati nella situazione ipertensiva.
Inoltre c’è un sistema Angiotensinogeno – Angiotensina II intracellulare, ipotizzato
dal momento che gli ACE inibitori rimangono efficaci anche dopo la loro scomparsa
dal circolo : l’Enalapril ad es. ha una emivita di 6 – 8 h ma mantiene la sua efficacia
anche in seguito, per cui si utilizza comunque in monosomministrazione giornaliera.
Sono farmaci molto validi valutati internazionalmente anche per la riduzione del
danno miocardio, il rimodellamento del ventricolo sin, la riduzione dell’ipertrofia
ventricolare sin e per la profilassi degli eventi ischemici cardiaci dopo un primo
evento ischemico o infartuate ( quindi nel post – infarto e nello scompenso cardiaco).
Ormai non c’è più soggetto post – infartuato che non faccia un ACE inibitore ,
soprattutto se iperteso ma anche se normoteso o ipoteso perché ridurre le resistenze
periferiche significa ridurre il post – carico.
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Il primo ACE inibitore è stato il Captopril (Capoten) che però avendo un’emivita di
tre – quattro ore richiedeva tre o quattro somministrazioni al giorno.
Ora esistono farmaci più moderni che hanno emivita più lunga.
Gli ACE inibitori sono indicati soprattutto negli anziani, in particolare se diabetici o
vasculopatici , con una modesta attenzione per i nefropatici, anche se attualmente è
dimostrato che ritardano la progressione del danno renale (chiaramente associati a
diuretici). Non si possono usare insieme agli antialdosteronici perché sono entrambi
farmaci acidificanti: già il solo ACE inibitore in un soggetto con insufficienza renale
può instaurare una condizione di acidosi da controllare .
L’ Enalapril è da ritenersi un ottimo farmaco (in commercio Enapren), presente in
dosaggi da 5 mg fino a 20 mg; di solito il dosaggio iniziale nell’ipertensione è un
dosaggio intermedio (10 mg al mattino e 10 alla sera).Nei cardiopatici già ipotesi e
normotesi si continuano a dare nella terapia dello scompenso a dosaggi molto bassi.
Altri buoni farmaci sono il Fosinopril , il Lisinopril (Zestril o Zestoretic se vi è
associato un diuretico tiazidico), Ramipril (Triatec) che ha dosaggi più bassi dei
precedenti (5 mg ) ma il dosaggio cmq dipende sempre dalla risposta.Infine il
Perindopril (Coversyl o Procaptan) ha dosaggi ancora inferiori (4 mg) ed è il miglior
farmaco per la prevenzione primaria e secondaria dell’ Ictus anche in soggetti
normotesi.
E’ utile spesso l’associazione di un diuretico tiazidico perché gli ACE inibitori sono
un po’ acidificanti mentre i tiazidici sono alcalinizzanti (ad es. in commercio
Zestoretic, Vasoretic)
SARTANI
Sono inibitori dell’Angiotensina II .Sono molto importanti perché evitano gli effetti
collaterali degli ACE inibitori: il principale (oltre ad un peggioramento della funzione
renale) è la tosse.
L’Angiotensina ha 2 tipi di recettori : AT1 e AT2 che hanno effetti contrastanti tra
loro quindi si stanno studiando farmaci più selettivi sugli AT1.
VASODILATATORI DIRETTI
- Doxazosin
- Terazosin
Agiscono sulle cellule periferiche dei vasi e sono quindi farmaci antiipertensivi.
Essi hanno tutti gli effetti collaterali dei calcio-antagonisti ed anche altri effetti
come ad esempio la tachifilassi : alla prima dose il soggetto già con 2 mg può
avere una lipotimia mentre dopo 15 gg di trattamento ha già la pressione che
aveva prima della terapia.
Altro effetto molto importante che si riscontra sempre è l’aumento della ritenzione
di Na, da cui la necessità di associarli ai diuretici tiazidici.
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