COMUNE DI DIVIGNANO
PROVINCIA DI NOVARA
C.A.P. 28010 – VIA F. COSTA, 6 TEL. (0321) 995375 FAX. (0321) 995295
C.F. 00415310036
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[email protected]
MODELLO: LAVORI IN ECONOMIA DIRETTA
ALLEGATO ALLA PRATICA N. _______
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ai sensi degli art. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000)
(INTERVENTO REALIZZATO IN ECONOMIA DIRETTA)
Il sottoscritto,
cognome ______________________ nome ____________________________
nato il _________________ a ________________ sesso O M
O F (barrare)
residente in Via ______________________ a ________________________ (____)
codice fiscale _______________________
in qualità di committente
in relazione alla comunicazione di attività di edilizia libera/segnalazione certificata di
inizio attività presentata in data ______________ per l’esecuzione dei lavori di
_________________________________________ per l’immobile sito in Divignano
(NO) Via ____________________, distinto al catasto di questo Comune al foglio n.
_____ mappale n. _______________________ sub. n. __________
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole
delle pene stabilite per le dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del medesimo
D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità, che le opere riguardanti l’ìntervento di cui
sopra verranno realizzate in economia diretta dal proprietario senza l’ausulio di
manodopera esterna.
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 dichiara di
essere informato che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni
vengono rese.
Divignano, lì
Firma
______________________
Identificato con documento d’identità ____________ n. ______________ del
__________________ dal dipendente addetto.
Nel caso in cui la firma non sia apposta in presenza del dipendente addetto al
ricevimento della domanda, deve essere allegata fotocopia di un documento d’identità
in corso di validità del sottoscrittore
