Mod. AT02/1995

AN/Mod. AT02/1995
TESSERAMENTO
DIRIGENTI SOCIALI

PER L’ANNO 20…….
 JUDO
 AIKIDO  JU JITSU
 LOTTA  SUMO
 KARATE
CODICE FEDERALE
SOCIETÀ SPORTIVA
DENOMINAZIONE COMPLETA
/
INDIRIZZO CORRISPONDENZA
N.
CARICA
C.A.P.
COMUNE
PROVINCIA
TELEFONO
DATA DI NASCITA
COGNOME, NOME E CODICE FISCALE
G.
1
M.
A
Presidente
Indirizzo
Tel.
2
Vicepresidente
3
Consigliere
4
Consigliere (Atleta)
5
Consigliere (Ins. Tecnico)
6
Segretario
7
Medico
e-mail
8
9
Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, che i Dirigenti Sociali di cui sopra sono in possesso dei requisiti previsti negli Artt.
15 e 16 dello Statuto Federale e che, se Ufficiali di Gara Nazionali, hanno chiesto di essere posti «fuori quadro».
Il/La sottoscritto/a dichiara che i Consiglieri contrassegnati con un (*) sono già tesserati per l’anno in corso con altra qualifica.
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a, nella qualità di legale rappresentante della Società Sportiva, dichiara di aver fornito l’informativa di cui all’Art. 13 del
Decreto Legislativo n. 196/2003 ai predetti interessati e di aver raccolto il loro consenso al trattamento dei dati personali utilizzando il
Modello AN/Mod. AT 15/1995 sottoscritto da ogni singolo interessato, da custodire presso la Segreteria Sociale.
Il Presidente
Luogo e data
 Copia FIJLKAM

Timbro e firma leggibile
Copia Comitato Regionale

Copia Società Sportiva
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