d) istanza domiciliare ciechi

Richiesta del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare
Handicap visivo
anno scolastico 2011-2012
( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del
Servizio domiciliare handicap visivo -contiene dati sensibili-“)
AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a ____________________________
__________________________
telefono ________________
il
_____________ e
residente
a
Via ____________________________________ n.___
FAX _______________ e-mail______________________
Codice fiscale _________________________________________
esercente la potestà genitoriale sul minore _________________________________________
nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012
frequenterà la scuola __________________________________________________________________
classe __________ città_______________________
CHIEDE
che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare per
soggetti ciechi (servizio domiciliare ciechi).
Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR
Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che il proprio figlio/a è :
|__| cieco totale
|__| cieco parziale
( residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento)
|__| Ipovedente grave
( residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 30 per cento)
|__| Ipovedente medio-grave
( residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 50 per cento)
|__| Ipovedente lieve
( residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 60 per cento)
dichiara inoltre
di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il
protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se
pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ;
di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi
attenuto/a a quanto ivi descritto
di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.
196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile.
di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente
agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche
Allega alla presente
 certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della
minorazione visiva( L.138/2001), per come sopra dichiarato
 Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità
___________________________lì___________
Firma per esteso e leggibile