Richiesta del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare Handicap visivo anno scolastico 2011-2012 ( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del Servizio domiciliare handicap visivo -contiene dati sensibili-“) AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO Il/la sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a ____________________________ __________________________ telefono ________________ il _____________ e residente a Via ____________________________________ n.___ FAX _______________ e-mail______________________ Codice fiscale _________________________________________ esercente la potestà genitoriale sul minore _________________________________________ nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012 frequenterà la scuola __________________________________________________________________ classe __________ città_______________________ CHIEDE che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare per soggetti ciechi (servizio domiciliare ciechi). Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che il proprio figlio/a è : |__| cieco totale |__| cieco parziale ( residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento) |__| Ipovedente grave ( residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 30 per cento) |__| Ipovedente medio-grave ( residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 50 per cento) |__| Ipovedente lieve ( residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 60 per cento) dichiara inoltre di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ; di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi attenuto/a a quanto ivi descritto di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile. di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche Allega alla presente certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della minorazione visiva( L.138/2001), per come sopra dichiarato Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità ___________________________lì___________ Firma per esteso e leggibile