Richiesta del servizio di ricovero in istituto in regime di convitto
/semiconvitto (cancellare la voce che non interessa)
Handicap visivo
anno scolastico 2011-2012 - Adulti
( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del
Servizio di ricovero in Istituto handicap visivo -contiene dati sensibili-“)
AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a ____________________________
__________________________
telefono ________________
il
_____________ e
residente
a
Via ____________________________________ n.___
FAX _______________ e-mail______________________
Codice fiscale _________________________________________
nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012
frequenterà (indicare classe o corso) __________________________________________________________
presso l’Istituto __________________________________________________________________________
città_______________________
CHIEDE
Di potere usufruire del servizio
di convitto con retta a carico della Provincia regionale di
Agrigento presso l’istituto scelto sopra indicato
Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR
Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che è :
|__| cieco totale
|__| cieco parziale
( residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento)
|__| Ipovedente grave
( residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 30 per cento)
|__| Ipovedente medio-grave
( residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 50 per cento)
|__| Ipovedente lieve
( residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 60 per cento)
dichiara inoltre
di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il
protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se
pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ;
di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi
attenuto/a a quanto ivi descritto
di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.
196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile.
di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente
agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche
di essere a conoscenza che in base alle disposizioni di legge potrà essere richiesta una compartecipazione
alla spesa per il ricovero in convitto/semiconvitto e che in tal caso si ritiene obbligato alla
compartecipazione richiesta
Allega alla presente
certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della
minorazione visiva( L.138/2001), per come sopra dichiarato
Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità
Certificato di disponibilità all’accoglimento da parte della struttura ospitante
Certificazione attestante l’Ise (Indicatore della situazione economica) familiare
___________________________lì___________
Firma per esteso e leggibile
