g) istanza per usufruire del servizio di convitto-semiconvitto

Richiesta del servizio di ricovero in istituto in regime di convitto
/semiconvitto (cancellare la voce che non interessa)
Handicap visivo
anno scolastico 2011-2012 - Adulti
( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del
Servizio di ricovero in Istituto handicap visivo -contiene dati sensibili-“)
AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a ____________________________
__________________________
telefono ________________
il
_____________ e
residente
a
Via ____________________________________ n.___
FAX _______________ e-mail______________________
Codice fiscale _________________________________________
nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012
frequenterà (indicare classe o corso) __________________________________________________________
presso l’Istituto __________________________________________________________________________
città_______________________
CHIEDE
Di potere usufruire del servizio
di convitto con retta a carico della Provincia regionale di
Agrigento presso l’istituto scelto sopra indicato
Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni
non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR
Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che è :
|__| cieco totale
|__| cieco parziale
( residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento)
|__| Ipovedente grave
( residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 30 per cento)
|__| Ipovedente medio-grave
( residuo visivo non superiore a 2/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 50 per cento)
|__| Ipovedente lieve
( residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore, anche con eventuale
correzione o residuo perimetrico binoculare inferiore al 60 per cento)
dichiara inoltre
di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il
protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se
pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ;
di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi
attenuto/a a quanto ivi descritto
di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.
196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile.
di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente
agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche
di essere a conoscenza che in base alle disposizioni di legge potrà essere richiesta una compartecipazione
alla spesa per il ricovero in convitto/semiconvitto e che in tal caso si ritiene obbligato alla
compartecipazione richiesta
Allega alla presente
 certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della
minorazione visiva( L.138/2001), per come sopra dichiarato
 Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità
 Certificato di disponibilità all’accoglimento da parte della struttura ospitante
 Certificazione attestante l’Ise (Indicatore della situazione economica) familiare
___________________________lì___________
Firma per esteso e leggibile