Modulo per la Richiesta di Diploma

AL DIRETTORE DELL’ISTITUTO
MUSICALE “V. BELLINI”
Corso Umberto, 84
Spazio riservato all’ufficio per il protocollo
93100 CALTANISSETTA
Oggetto: Richiesta rilascio certificato di Diploma
Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________________
(Cognome e nome)
nato/a______________________________________il____________________(Prov.)_____________
residente a_______________________________________________________(Prov.)______________
via__________________________________________n°___________Tel_______________________
CHIEDE
il rilascio del certificato di Diploma di_______________________ sostenuto presso questo Istituto quale
allievo interno/privatista, nell’Anno Accademico________________ sessione____________
Allego ricevuta di versamento di € 15,13 intestato a: UFFICIO REGISTRO TASSE CONCESSIONE
GOVERNATIVA ROMA c.c.p. 1016.
Caltanissetta lì_____________
Firma
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