DOMANDA DI ISCRIZIONE CORSI PON Obiettivo G Azione 1 cod. G-1-FSE-2009-464 ...l... sottoscritto/a ................................................................................................................................................ nato/a .................................................. (...........) Stato........................................... il |__|__|__|__|__|__|__|__| (Comune) Prov Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Chiede di partecipare all’intervento di seguito indicato: Easy English (corso di lingua inglese) Conoscere l’informatica (corso di informatica livello base) Lavoriamo col PC (corso di informatica livello base) (Indicare i progetti ai quali si vuole partecipare: segnare con il numero 1 quello di maggiore gradimento, con il numero 2 quello in sostituzione al primo. Non si possono esprimere più di due preferenze) Ha partecipato ad altri corsi di formazione di informatica e/o di inglese negli ultimi due anni? No Se si, specificare quali: Si ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Al riguardo dichiara: - di essere 1. Uomo - di avere la cittadinanza: 2. Donna 1. Italia 2. Altri paesi UE 3. Paesi europei non UE 4. Paesi non UE del Mediterraneo 5. Altri africani 6. Altri asiatici 7. America 8. Oceania paesi paesi - di risiedere in Via/Piazza........................................................................................................... n° ........... Località ................................................................................................................... Comune ................................................................................................................................... C.A.P. ........................ Prov. .......................................... Tel. Abitazione ......../...........................Telefono cellulare……./……………….e-mail………... (Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) di avere il domicilio in Via/Piazza ................................................................................................ n° .................... Località ......................................................................................................... Comune .................................................................................................................................. C.A.P. ....................... Prov: .......................................... Tel. .........../.................................. di essere coniugata / non coniugata con n° ___ figli di età………. per n°____ figli (soltanto per gli iscritti al corso di inglese). a tal fine chiede il servizio di babysitting 1. Indicare il titolo di studio posseduto: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nessun titolo o licenza elementare Licenza media o superamento del biennio di scuola superiore Diploma di qualifica acquisito attraverso corso scolastico Qualifica professionale acquisita attraverso corso di formazione professionale Qualifica acquisita tramite apprendistato Diploma di maturità e diploma di scuola superiore Qualifica professionale post-diploma Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) Diploma universitario, Laurea di base od altri titoli equipollenti (compreso ISEF e Conservatorio) 10. Master post laurea di base 11. Laurea specialistica 12. Diploma post laurea (master, dottorato, specializzazione) 2. Come è giunto a conoscenza dell’intervento ? (indicare una sola risposta) 1. da manifesti o depliant 2. da internet 3. dalla stampa quotidiana o spot radio televisivi 4. da centri Informagiovani e disoccupati 5. dal Centro per l’impiego pubblico 6. dal Centro per l’impiego privato 7. da informazioni acquisite presso la struttura che ha organizzato l’intervento 8. dagli uffici dell’Assessorato formazione e lavoro (Regione o Provincia) 9. dall’Agenzia del lavoro regionale 10. dagli insegnanti della scuola 11. da amici, parenti o conoscenti 12. dall’azienda presso cui lavoro 13. altro (specificare).............................................................. 3. Qual è la Sua attuale condizione professionale ? 1 - in cerca di 1a occupazione in uscita dalla scuola/università 2 - disoccupato o iscritto alle liste di mobilità 3 - Occupato DICHIARAZIONE __l__ sottoscritt_ dichiara infine di essere a conoscenza che l'accettazione della presente domanda è subordinata all'effettuazione dell’intervento e che in caso di soprannumero delle domande rispetto al numero di partecipanti previsti , la stessa è oggetto di selezione. FIRMA DEL RICHIEDENTE …………..………………………………….. Autorizzazione al trattamento dei dati personali L. 675/96 FIRMA …………..…………………………………..