LICEO SCIENTIFICO E MUSICALE “G.B. GRASSI” LECCO

LICEO SCIENTIFICO E MUSICALE “G.B. GRASSI”
LECCO
DOMANDA RILASCIO DIPLOMA ESAME STATO
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Al Dirigente Scolastico
del Liceo Scientifico e Musicale “G.B. Grassi”
Lecco
OGGETTO:
Domanda rilascio Diploma originale di superamento Esame di
Stato. Classe 5^ sez. _____ A. S. ______/_______
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________
nato/a a ______________________________ il __________________________________,
che ha superato l’Esame di Stato conclusivo del corso di studi di codesto Liceo
Scientifico nella sessione unica dell’a. s. _________/___________
chiede
il rilascio del diploma originale.
A tal fine allega:
 ricevuta del versamento di € 15,13 (tassa di diploma) sul C/C postale n. 1016 intestato a
Agenzia delle entrate – Tasse scolastiche.
 Causale: ritiro diploma.
Data ____________________
Firma _____________________________________