Modello richiesta certificato - FUCINI

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
SCUOLA SECONDARIA DI 1° GRADO “R. FUCINI-RONCALLI”
ad indirizzo musicale
Via Quarantola, 15 - 80054 GRAGNANO(NA)
Tel. e fax: 081/8012959- sito web: www.scuolarenatofucini.it
PEC: : [email protected]
TEST CENTER
Al Dirigente Scolastico
Scuola Sec. di 1° Grado
“R.Fucini-Roncalli di Gragnano
Oggetto: Richiesta certificato.
Il/la sottoscritt.._____________________________________________________________,
nat… a ___________________________________________________il _____/_____/_________,
alunn… / genitore dell’alunno _______________________________________________ nat… a
_______________________________________________________il
____/____/_______
della
classe ____ sez. ____ nell’ anno scolastico _________/_______ tel. _______________________
CHIEDE
il rilascio di N° _____ copie per uso ____________________________________________ di:
CERTIFICATO DI ISCRIZIONE - ANNO SCOLASTICO ________/_________
CERTIFICATO DI ISCRIZIONE E FREQUENZA - ANNO SCOLASTICO _____/______
CERTIFICATO DI ISCR. E FREQUENZA con voti - ANNO SCOLASTICO _____/_____
DIPLOMA DI LICENZA DI SCUOLA SECONDARIA DI I° GRADO
NELL’ANNO SCOLASTICO ________/________
CONSEGUITO
CERTIFICATO SOSTITUTIVO DEL DIPLOMA DI SCUOLA SECONDARIA DI I° GRADO
CONSEGUITO NELL’ANNO SCOLASTICO __________; a tal fine,sotto la propria personale responsabilità
e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 in caso di false dichiarazioni,
D I C H I A R A che il diploma originale è stato: □ smarrito
□ distrutto □ rubato
ALTRO (specificare il tipo di richiesta) _________________________________________
_________________________________________________________________________.
Tale certificato è esente dal bollo ai sensi dell’Art.11 della Tab. all. B del DPR 642/72 .
Gragnano, lì _____/_____/______
Firma
_________________________