Domanda per rilascio certificato idoneità igienico

DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO D’IDONEITA’ IGIENICOSANITARIA PER L’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ DI TATUAGGIO E PIERCING
Al Servizio Medicina Legale e Qualità
dell’U.L.SS. n………di………………..
Il/la sottoscritto/a……………………………………...…nato/a il…………a…………………….…,
prov. di…......... e residente a………………., prov. di………….n. telefono……………….…...
C.F. …………………………….. chiede il rilascio del certificato d’idoneità igienico-sanitaria per
l’esercizio dell’attività di tatuaggio e piercing.
Denominazione
attività…………………………………………………………………………….
con sede in via………………………………………………… in Comune di……………………….
Al fine della valutazione della presente domanda allega:
1. pianta planimetrica 1:100 dei locali con l’indicazione circa l’utilizzo dei locali, dei rapporti
di illuminazione e areazione, delle altezze, della disposizione delle attrezzature e dei mobili;
2. copia del certificato di agibilità o dichiarazione sostitutiva;
3. elenco attrezzature;
4. indicazione del sistema di raccolta dei rifiuti e copia del contratto con Ditta specializzata;
5. relazione sulle modalità di detersione, sanificazione e sterilizzazione delle attrezzature
6. attestato di frequenza (e superamento delle relative prove d’esame) dell’apposito corso di
formazione professionale previsto dalla Regione.
Distinti saluti.
Firma leggibile
……………………………………..
Luogo e data………………………………