Richiesta del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare
Handicap uditivo
anno scolastico 2011-2012
( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del
Servizio domiciliare handicap uditivo -contiene dati sensibili-“)
AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a ____________________________
__________________________
telefono ________________
il
_____________ e
residente
a
Via ____________________________________ n.___
FAX _______________ e-mail______________________
Codice fiscale _____________________________________________
esercente la potestà genitoriale sul minore _________________________________________
nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012
frequenterà la scuola _________________________________________________
classe __________ città_______________________
CHIEDE
che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare per
soggetti sordi (servizio domiciliare ciechi).
Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR
Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che nel proprio figlio/a
l'entità della perdita uditiva è
|__| Profonda ( con soglia uguale o superiore ai 90 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Grave ( con soglia tra 70 e 90 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Media (con soglia tra 40 e 70 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Lieve ( con soglia tra 20 e 40 decibel di media nell'orecchio migliore)
dichiara inoltre
di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il
protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se
pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ;
di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi
attenuto/a a quanto ivi descritto
di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.
196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile.
di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente
agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche
Allega alla presente
certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della
minorazione uditiva, per come sopra dichiarato
Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità
___________________________lì___________
Firma per esteso e leggibile
