Dr.
Medico Chirurgo
Via
Città
Tel.
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Milano,
Si certifica che
Il sig.
nato a
residente in
il
e' portatore delle seguenti infermità:
1)
2)
3)
4)
5)
tali infermita' determinano:
>Riduzione della capacita' lavorativa.
>Impossibilita' di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore.
>Necessità di assistenza continua, non essendo in grado di compiere
autonomamente gli atti quotidiani della vita.
>Difficoltà persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie della
sua età (per il minore).
>Una perdita uditiva superiore ai 60 decibel nell'orecchio migliore
nelle frequenze 500, 1000, e 2000 hertz.
>Un virus residuo in OD di
ed in OS
con correzione di
>Una sordita' non esclusivamente psichica (per i sordomuti).
>Un aggravamento delle condizioni preesistenti per le seguenti motivazioni:
1)
2)
3)
4)
In fede
Firma medico
