Gastroenterologia 14-12-06 - Digilander

Gastroenterologia 14-12-06
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Allora parliamo della fibrosi:le epatiti virali,le epatiti autoimmuni,raramente le
epatiti da farmaci,l’epatopatia alcolica portano alla fibrosi,in piccola
percentuale le stetosi(la steoepatite) è una condizione che,provocando una flogosi
cronica del fegato,può portare lentamente alla fibrosi.
Poi abbiamo la cirrosi biliare primitiva e le cirrosi biliari secondarie,secondarie
per esempio alla colangite sclerosante primitiva o alle colangiti croniche
recidivanti queste ultime dovute per esempio all’infezione di un batterio,le
infezioni vengono spesso sottovalutate dai medici ma sono in qualche caso,se curate
male,la causa di cirrosi biliari. Soprattutto le infezioni urinarie croniche,che
potrebbero essere facilmente trattate,portano a malattie croniche del tratto
urinario e sono la prima causa di insufficienza renale.
Parliamo ora delle esofagiti.La definizione generale è semplice:le esofagiti sono
malattie infiammatorie dell’esofago dovute ad agenti fisici chimici e
biologici.Come agente fisico il calore,bere per esempio un bevanda troppo
calda,come agente chimico abbiamo la varechina.Ricordiamo che l’esofago non ha una
sierosa intorno e ciò comporta che un’infezione dell’esofago si estende al tessuto
cellulare lasso del mediastino,ancora oggi di mediastinite si muore,ecco perché la
spina del pesce che si infila nell’esofago è pericolosa:se lo perfora attraverso il
buco che si crea passano i germi che infettano il tessuto cellulare lasso del
mediastino(la morte sopraggiunge nel 80%dei casi di mediastinite).
I sintomi delle esofagiti:il primo sintomo delle esofagiti è il dolore quando si
inghiotte si chiama oniofagia(penso),se l’onda peristaltica non supera l’ostacolo
posso avere un rigurgito;ricorda che il vomito è emissione di materiale che viene
dallo stomaco,il rigurgito è emissione di materiale proveniente dall’esofago,non è
detto che un cibo inghiottito da mezzora ed emesso derivi dallo stomaco.Quando il
rigurgito contiene sangue si chiama ematelesi,il materiale invece che proviene
dall’albero bronchiale e contiene in piccola quantità materiale ematico si chiama
emoftoe mentre una emorragia delle vie aeree si chiama emottisi.Una delle forme più
comuni di esofagite è l’esofagite da rigurgito che da una esofagite cronica.Un
paziente incubato in rianimazione ha per regola ,come conseguenza dell’intubamento
e allo stato di incoscenza,un reflusso gastroesofageo.
Un’altra causa può essere l’esofagite da radiazioni ionizzanti,esofagite cronica da
raggi.
Allora il reflusso gastroesofageo è un evento fisiologico,il cardias non è una
valvola è un sfintere intelligente,se ci fosse una valvola che consentisse il
transito in una sola direzione non avremmo il vomito e l’eruttazione,con la
deglutizione noi acquistiamo 3,5litri di aria di cui almeno 2litri devono essere
liberati con la eruttazione,ecco perché abbiamo uno sfintere e non una valvola.Se
noi facciamo una phmetria del tratto subito al di sopra del cardias durante la
giornata registriamo ph acido per periodi brevi,l’acidificazione è breve anche
perchè la risalita di questo succo gastrico stimola la peristalsi e ho una
clearance dell’acido,inoltre la salivazione neutralizza l’acido;solo quando il
numero dei reflussi non né più fisiologico ma diventa frequente e quando la
neutralizzazione è scarsa arriviamo al patologico,non esiste mucosa esofagea che
possa sopportare l’insulto dell’acido,la parete gastrica invece ha una spessa
parete ed una poderosa efficienza di rigenerazione della mucosa e sostituisce in
maniera rapidissima le cellule più superficiali che vengono intaccate dall’insulto
chimica,quindi se il contatto dell’acido con la mucosa esofagea supera un limite
fisiologico avrò un insulto chimico della mucosa che dà l’esofagite da reflusso.
Un’alterazione del tono dello sfintere esofageo anteriore è una condizione che può
favorire l’esofagite da reflusso.Se ho un’ernia iatale ho la perdita del reflusso
perchè ho la perdita di tutto quello che non è azione dello sfintere esofageo
anteriore,se funziona bene lo sfintere esofageo anteriore posso essere privo di
reflusso anche avendo l’ernia iatale o atre patologie,però se coesistono una non
perfetta funzione dello sfintere esofageo anteriore e in più mancano altri elementi
anatomici che aiutano il ruolo dello sfintere allora avrò più facilmente reflussi.
Il primo danno indotto dal succo gastrico è un eritema o una iperemia(esofagite di
primo grado)osservo l’esofago ingrossato.Andando avanti con i danni provocati posso
avere interessamento della mucosa che diventa friabile e ho perdita di sostanza
superficiale,se l’erosione interessa la muscolaris mucosa ho un’ulcerazione.Fino a
che è interessata la muscolaris ho la restitutio ad integrum,se invece l’ulcera
riguarda gli strati connettivali allora avrò una fibrosi e formazione di una
cicatrice che sono retraenti.
Quali sono i sintomi dell’esofagite cronica,il sintomo cardine dell’esofagite
cronica è la pirosi ovvero un tipo di dolore che ha la caratteristica urente cioè
che brucia(è un sintomo patognomico!),il bruciore epigastrico è sempre sintomo di
esofagite,anche altre malattie possono indurre il bruciore come per esempio
un’ulcera duodenale ma sempre perché induce un reflusso non fisiologico:quando ho
un’ulcera duodenale avviene che il piloro si contrae spasticamente e questo
comporta che quando lo stomaco si contrae invece di aprirsi prima il piloro e poi
il cardias avviene il contrario.Normalmente quando lo stomaco si contrae si apre
prima il piloro del cardias perché si apre a più bassa resistenza e quindi ho
bisogno di meno pressione rispetto al cardias,ma quando il piloro è spastico quando
lo stomaco si contrae il contenuto gastrico va in su verso l’esofago e ho la pirosi
e quindi lo stesso sintomo.Se ho la condizione in cui è il cardias ad essere
spastico allora lo spasmo sarà ‘protettivo’ per il reflusso ma avrò la disfagia,se
invece ho stenosi,dovuta a fibrosi,avrò rigurgito,ricordiamo che il rigurgito può
essere tardivo poiché l’esofago diventa a bottiglia in grado di contenere anche un
litro di cibo.
Dobbiamo tener presente una complicanza delle esofagiti che è la maggior incidenza
delle neoplasie esofagee. Una particolare esofagite è ritenuta come uno stato
precanceroso e questa va sotto il nome di esofago di barret.Cos’è l’esofago di
barret.?L’esofago di barett è visibile con endoscopia che ci mostra un esofago che
nella parte vicino al cardias ho mucosa gastrica che ha invaso l’esofago.
Ricordiamo che lo strato basale dell’esofago anche in questo caso darò solo cellule
dell’esofago e non quelle dello stomaco,allora perché avviene questa
metaplasia?Allora quando il succo gastrico esce dallo stomaco consuma le cellule
superficiali dell’esofago che non vengono rimpiazzate come avviene nello stomaco
dove ho un turnover veloce mentre l’esofago cresce molto di meno,quando lo strato
basale viene risparmiato si rigenererà esofago normale anche in superficie,se però
anche lo strato germinativo basale l’ulcerazione arriva al connettivo e accade che
avviene una riparazione per scivolamento laterale delle cellule laterali e avrò una
corsa di riparazione delle cellule laterali che sono da un lato quelle dell’esofago
e dall’altro quelle dello stomaco,il fatto che le cellule della mucosa gastrica
vadano in esofago non é grave e non comporta patologia,l’allarme per l’esofago di
barret non è nel fatto che esista l’esofago di barret ma l’allarme scatta quando
ho displasia,ricorda che la displasia severa è sinonimo di cancro!quindi la
dispasia severa va trattata come il cancro!
Ricordatevi sempre che dovete trovare la displasia la displasia la
displasia!!!!!!!!Quindi fate fare sempre la biopsia per cercare la displasia.Non
serve far fare ogni sei mesi colonscopie o gastroscopie ma dobbiamo cercare solo la
displasia se non c’è lasciate stare in pace i poveri pazienti.
Noi non abbiamo nessun mezzo per evitare il reflusso,sappiamo che è favorito dal
fatto di essere sdraiati,se abbiamo la cintura stretta,se mangiamo la cioccolata,se
fumiamo.Non esiste farmaco che blocca il reflusso.Ricordiamo che se ho il reflusso
lo devo curare per tutta la vita ed è consigliabile rispetto ad un intervento
chirurgico,inoltre la chirurgia da reflusso va male nel 15% dei casi mentre la
terapia medica(con ometrazolo penso) a vita funziona bene e non da problemi.
Fine prof
Bombardieri
Inizio professor Coco(credo)
Parliamo della pancreatine acuta e cronica oggi.Iniziamo con la acuta,pancreatite
come dice il suffisso ci fa pensare ad una situazione flogistica del pancreas
causata da agenti plurifattoriali ovvero non c’è un solo fattore scatenante;è
scatenata da una attivazione enzimatica intrapancreatica.Il pancreas esocrino è
coinvolto come fattore scatenante,questi enzimi di solito favoriscono il processo
digestivo e quindi lavorano nel tubo e non nel pancreas,se l’attivazione di questi
enzimi avviene nel pancreas allora il pancreas comincia a mangiare se stesso.La
sintomatologia: ho un dolore addominale,il primo sintomo!inoltre ho incremento di
alcuni enzimi sia nel sangue che nelle urine,i quadri clinici della pancreatite
acuta possono avere dei quadri molto variabili:posso anche avere la morte del
paziente oppure in altri casi può essere associata a longevità.Sembrerebbero più
colpite le donne,l’età del soggetto è medio alta.
L’eziologia:non si capisce il vero elemento scatenante,allora diciamo che possiamo
avere nelle pancreatici certamente questi elementi:l’alcool ha un effetto anche sul
pancreas,può essere conseguenza di un intervento chirurgico(claudio villa è morto
per pancreatite acuta in seguito ad un intervento chirurgico cardiovascolare).Tra
le altre cause elenco:l’ipercalcemia,un’infezione virale,lo shock,le
iperlipoproteinemie,l’iperparatiroidismo,l’assunzione di alcuni farmaci.Le
calcolosi delle vie biliari sono da ricordare come causa di pancreatite perchè le
calcolosi le possiamo curare con facilità,sappiamo che una calcolosi delle vie
biliari può dare occlusione anche del dotto pancreatico creando una interpressione
del dotto pancreatico che potrebbe attivare i meccanismi alla base della
pancreatite.Normalmente il pancreas esocrino attraverso il dotto di wirsung porta
il suoi enzimi pancreatici nel lume intestinale come precursori inattivi,in ogni
caso ci sono fattori protettivi nei confronti del pancreas.Se si ha un’attivazione
di questi enzimi,a livello cellulare o per un danno diretto sulle cellule
pancreatiche ho la pancreatite.Quindi si può ostruire il dotto,posso avere un danno
diretto delle cellule oppure posso avere un difetto nel trasporto
intracellulare(cause di pancreatite).Tutte queste cause provocano effetti comuni
ovvero un’attivazione delle lipasi,un’attivazione del tripsinogeno.Le lipasi
aggrediscono il grasso e dà steatonecrosi cioè necrosi degli adipociti con
saponificazione con il calcio.La tripsina agisce distruggendo direttamente le
proteine e attiva a sua volta altri enzimi che sono per esempio le fosfolipasi,la
tripsina dà un danno a livello locale del pancreas,la fosfolipasi ha effetto a
distanza poiché elimina il surfactante(consente agli alveoli di non avere una
pressione di collabimento alta),ciò provoca danno polmonare(avrò danno polmonare da
pancreatite);posso avere delle attivazioni anomale come la coagulazione. Dà
ricordare danni locali e danni ad distanza.
Ricapitolazione:ho attivazione di enzimi in sede non fisiologica,distruzione
ghiandolare e zoone circostanti ed effetti sistemici.
Ho una classificazione anatomopatologica delle pancreatici per giudicare la
gravità:ho quella edematosa dove è presente solo un’edema,quella dove ho
steatonecrosi con saponificazione con calcio e del grasso peripancrestico,quella
necrotica dove ho delle aree di necrosi tessutale del pancreas,quella necrotica
emorragica e poi ho pancreatite necrotica a cui si associa una infezione ed ho
caratteri ascessuali:ho una progressione peggiorativa indipendente dal fattore
eziologico.Non è detto che una pancreatite acuta da una pancreatite alcolica o da
farmaci sia più grave di una a causa di calcolosi biliare. La gravità è correlata
invece con la gravità dell’anatomia patologica(alterazione),ecco perchè è comoda la
classificazione anatomopatologica dell pancreatici.
Non sono un amante delle cause eziologiche poiché non sono certe e cambiano di anno
in anno.
Quello che dovete sapere bene sono l’anatomia patologica,la diagnosi,la
sintomatologia.
Indipendentemente dall’agente eziologico a seconda delle lesioni
anatomopatologiche che si riscontrano avrò una diversa gravità clinica della
sintomatologia che non dipende dalla causa ma dalla reazione che singolo individuo
ha alla pancreatite.
Quali sono i sintomi della pancreatite acuta:i sintomi sono due il primo è il
dolore:progressivo molto intenso,in genere continuo(il pancreas non è che si
contrae poiché non ha musc.liscia).Il dolore si localizza a barra
sull’addome(epigastrico mesogastrio,sui fianchi e anche sul retro poiché il
pancreas è retroperitoneale)e viene detto dolore a cintura,al dolore si può
associare il vomito come in tutti dolori viscerali,il vomito mentre all’inizio è
dato da un meccanismo rifesso in un secondo momento può diventare da
ileoparalitico;il pancreas induce una paralisi riflessa dell’intestino che non ha
più una sua normale peristalsi,per ileo non intendiamo la parte d’intestino ma è un
modo per dire fermo,paralitico(intestino fermo),è un termine ambiguo ma lo dovete
sapere.
Come facciamo la diagnosi?facciamo l’anamnesi,l’esame obiettivo:sentiamo la pancia
e vediamo se l’addome è disteso poi osserviamo che non è peritonitico(poiché il
pancreas è retroperitoneale),la zona mesogastrica è dolente,a volte si può vedere
una tumefazione(il pancreas può diventare edematoso)specie nei soggetti magri,a
volte ci sono dei segni tardivi considerati causati da effetti a distanza(la
cascata enzimatica causata dall’attivazione delle vie attivate dalla tripsina) come
i fenomeni emorragici periombelicali(segno credo cullet).Poichè il dolore è forte
il paziente tende ad essere un po’ piegato,poi ho tutta una serie di sintomi che
sono un indice della gravità della malattia:tachicardia,febbre,tachipnea,la
dispnea,spasmi,shock;questi sintomi ci fanno capire che la pancreatite sta
diventando una malattia molto grave,ma questi sono segni che si vedono in varie
malattie(dal morbillo ad altre).Quello da fissare è che posso avere vari casi lievi
con sintomatologia esclusivamente addominale,dei quadri intermedi in cui il
paziente sta male ma lo stato generale non è interessato e delle forme gravi a cui
si associa una compromissione di tutto lo stato generale(circolatorio,respiratorio)
.Quando un paziente ha un dolore a barra addominale devo subito prescrivere un
esame di laboratorio. Poichè ho un danno delle cellule pancreatiche e avrò
passaggio di alcuni enzimi nel sangue doserò alcuni enzimi:quello principale è
l’amilasi(amilasemia).Le amilasi del sangue si formano precocemente però ho bassa
specificità e cioè se un paziente ha la pancreatite le amilasi sono alte ma non è
vero il contrario,non è vero che se ha le amilasi alte ha la pancreatite potrebbe
avere una parotite oppure una salpingite.Le lipasi sono specifiche del pancreas ma
sono più tardive nell’apparire nel sangue,l’altro valore da verificare è la
calcemia:nelle forme gravi la calcemia si abbassa perché si crea la saponificazione
dei grassi nella steatonecrosi.La glicemia poiché ho stimolazione di glucagone
viene controllata.Anche l’esame delle urine può essere associata all’esame del
pancreas.
Accanto a questi esami per vedere la gravità della pancreatite facciamo tac e
risonanza.Quindi con l’esame obiettivo e gli esami di laboratorio faccio diagnosi
di pancreatite per vedere la gravità faccio fare tac o radiografia. In urgenza è
molto più fattibile la tac(dura 2 minuti ed è tecnicamente più facile),la tac ci fa
vedere il pancreas e ci fa vedere le alterazioni del pancreas, se le vie biliari
hanno calcoli,dei focolai di necrosi.
Con la ecografia il pancreas lo vedo male ma ci fa vedere meglio se ho calcoli
biliari.Abbiamo visto che molto spesso a causa della paralisi intestinale ho aria
nello stomaco che è un impedimento per la ecografia.
Devo osservare se la c duodenale si allarga a causa della testa del pancreas che si
ingrossa.Se ho una pancreatite acuta da calcolo delle vie biliari basta togliere il
tappo che occlude le vie biliari,la cpre può essere utile per togliere dei calcoli
della via biliare.
Vi ho detto che non ho una relazione del quadro clinico e la causa di
pancreatite,esiste però un criterio per stabilire la prognosi:ho dei fattori
prognostici.
Randson(da verificare) ha stilato dei segni prognostici in base ad alcuni fattori
che misurava all’ingresso nel reparto e a 48 dall’ingresso ricavando alcuni
elementi utili:un paziente di 55 anni con pancreatite se presenta questi sintomi
che seguono: entro le 48 ore ha un calo di ematocrito del 10%(poiché siamo di
fronte ad una pancreatite emorragica);la calcemia scende sotto gli 8(significa che
è calata indice di steatonecrosi);lo scambio respiratorio è danneggiato poiché il
surfactante è eliminato,il danno respiratorio si chiama ards,;ho una trasudazione
di oltre sei litri al giorno;danno epatico;iperglicemia;aumento de globuli
bianchi,avrà una diversa probabilità di mortalità.Se il paziente presenta meno meno
di tre di questi segni patologici la mortalità è minima(0,3%),se ne presenta 3 la
mortalità sale a 11%,se sono presenti 6 segni patologici40%di mortalità.Questi sono
segni clinici che ci permettono di fare una prognosi della pancreatite.
La pancreatite si può confondere con le altre malattie che provocano dolori
dell’alto addome tipo patologia biliare e colecistiti.La pancreatite acuta può
essere ricorrente da non confondere con la cronica.
Il danno all’organismo più rilevante è l’infezione e necrosi del pancreas e dei
vasi circostanti.La causa di morte più comune di pancreatite è quindi l’infezione
diffusa,l’altro motivo di morte per pancreatite è dato da i danni sistemici causati
dalla pancreatite per esempio l’insufficienza cardiocircolatoria per l’ipovolemia
dovuta all’aumento di permeabilità dei vasi,danni renali,insufficienza
respiratoria,lesioni gastroduodenali,encefalopatia
pancreatica,coagulopatie,sindromi emorragiche,insomma una serie di danni a carico
di tanti organi tanto che si è coniato un termine MOF che sarebbe la sindrome
dell’insufficienza multiorgano.
Ricapitoliamo la sintomatologia della pancreatite:ha una componente locale(che va
dal semplice edema alla necrosi del pancreas) e una generale dovuta invece
all’attivazione di enzimi che danno nell’organismo effetti diversi.Esistono
meccanismi di difesa intrinseci del nostro organsmo e l’equilibrio tra attacchi e
difese dà vita al quadro clinico che può essere minimo medio o gravissimo.Il quadro
gravissimo è caratterizzato soprattutto dalle complicanze sistemiche oppure da
delle complicanze di tipo infettivo o emorragico a livello del pancreas.La
sintomatologia può essere esclusivamente a livello addominale oppure può avere
segni progressivamente più gravi a livello sistemico fino ad arrivare alla MOF cioè
una malattia che interessa tantissimi organi con elevatà mortalità.Non esiste un
metodo unico per stabilire come si evolverà la malattia,non lo possiamo prevedere
dalla causa;ho dei criteri come quello di Randson che ci possono consentire di
prevedere il rischio di mortalità.
Il trattamento della pancreatite è soprattutto medico ma diventa chirurgico in
seguito a complicanze.
La terapia medica mira all’eliminazione del dolore e a ridurre il lavoro del
pancreas inibendolo e sopprimendo gli stimoli.Fra i vari obiettivi della terapia
medica ho di prevenire lo shock e le complicanze generali.
Per eliminare il dolore uso antidolorifici tranne la morfina che determina ipertono
dello sfintere di oddi;Gli stimoli per il pancreas sono il cibo(quindi sospendo
l’alimentazione),il succo acido(lo aspiro e inibisco la pompa protonica dello
stomaco).Non vi sono farmaci ottimi nel trattamento delle pancreatici. Contro la
necrosi che si può infettare uso antibiotici,il primo motivo per cui i pazienti
muoiono in reparto è l’insufficienza respiratoria.
Uno strumento utile per eliminare i calcoli del dotto pancreatico è la cpre,la cpre
è utile perché elimina l’ipertensione del dotto,se poi ho anche una calcolosi della
colecisti la colecistectomia conviene farla in un secondo momento(l’intervento
chirurgico in quella zona aumenta il rischio di pancreatite).
Per quel che riguarda la terapia chirurgica ho interventi demolitivi e
conservativi.Gli interventi conservativi sono drenaggi di raccolte necrotiche e
infette mentre i demolitivi sono interventi che portano via pezzi di pancreas fino
a tutto il pancreas.Tra i vari interventi vi faccio un elenco che ritroverete su
tutti i libri:pancrectomia parziale e totale;necrosectomia che porta via solo la
parte necrotica.La laparotomia compiuta attraverso la parete addominale.
Circa la pancreatite cronica diremo poco poiché non si sa molto,abbiamo tante
classificazioni proprio a causa del fatto che non ne sappiamo molto.
La sintomatologia:all’inizio ho dolore a barra(continuo o ricorrente),quando la
malattia va avanti nel tempo vengono intaccate le funzioni esocrine ed
endocrine:avrò sia il diabete che disfunzione nella digestione;la sclerosi e la
fibrosi sopraggiungono in un secondo momento con l’andar avanti della malattia.
Gli strumenti di diagnostica delle pancreatici croniche sono la risonanza magnetica
e nucleare soprattutto quella associata a stimolo secretorio con cui riesco a
vedere l’albero duttale infrapancreatico.La terapia contro le p.croniche comprende
la cpre che cerca di eliminare i calcoli,la la litotipsia,si cerca di applicare
delle protesi,delle volte infatti si cerca di far uscire il succo pancreatico
direttamente nell’ansa intestinale,uso farmaci antidolorifici con le stesse
modalità della pancreatite acuta.
Giuliano