RICHIESTA SKILLS CARD
PRENOTAZIONE ESAME ECDL-CAD
Al Dirigente Scolastico
dell’I. I. S. “A.CANOVA” – Vicenza
Vicenza lì, __________________________
Il_ sottoscritto/a ________________________________________________ (sesso*: M
F
)
*
nato/a il ______________ a _________________________________________________ Prov _____
residente* in _________________________________________ CAP* ________________ Prov.* ____
via* ________________________________________________ tel.* ___________________________
E-Mail ______________________________________________ C.F. * __________________________
titolo di studio1 ________________________________________________________________________
occupazione2 __________________________________________________________________________
Chiede di partecipare alla sessione d’esame del ____________________ alle ore ______________;
È in possesso della Skills Card n. ____________________________ valida per l’esame ECDL-CAD
oppure
Chiede l’acquisto di una Skills Card valida per sostenere l’esame ECDL-CAD.
Il_ sottoscritto allega la ricevuta del versamento di Euro ________sul c/c nr. 18494369 intestato all’Istituto
di Istruzione Superiore “A. Canova” – Servizio Tesoreria.
Il sottoscritto è a conoscenza che l’iscrizione agli esami deve essere effettuata almeno 10 giorni lavorativi
prima della data prefissata e che l’assenza o il ritardo alla sessione d’esame comporteranno la perdita della
prenotazione e il mancato rimborso della quota versata.
A norma del Decreto Legislativo N. 196 del 30/06/2003 il firmatario autorizza l’IIS “A.Canova” a
comunicare i suoi dati ad AICA e ad includerli nel suo database per inserirli nelle liste degli iscritti e dei
diplomati ECDL-CAD.
Firma del richiedente
Numero Skills Card venduta al candidato:
_________________________________________
Il richiedente dichiara di aver ricevuto la
Skills card con il codice sopraindicato.
Firma per ricevuta
_____________________________
Firma di uno dei genitori3
_________________________________________
12
Campi obbligatori
Scuola dell’obbligo, Scuola media superiore, Studente universitario, Laureato
2
Studente, Lavoratore dipendente, Lavoratore autonomo, Pensionato, In cerca di occupazione
3 La firma di uno dei genitori è richiesta solo per i minorenni
1
REV
01
VALIDO DA
23/09/2008
EMESSO DA
R.S.Q.
