CONSENSO CHIRURGIA MANO
CHIRURGIA DELLA MANO
(Tunnel Carpale, Dito a Scatto, De Quervain, Dupuytren)
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Diagnosi:_______________________________________________________________________
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Trattamento proposto:________________________________________________________
- Potenziali rischi derivanti dall’intervento chirurgico in questione:
SINOVITE
INFEZIONE
EMATOMA SOTTOCUTANEO
CICATRICE IPERTROFICA O CHELOIDI
DEISCENZA DELLA FERITA
NECROSI CUTANEA
CAUSALGIA
ALGODISTROFIA
LIMITAZIONI DELL’ESCURSIONE ARTICOLARE / RIGIDITA’
ALTERAZIONI DELLA SENSIBILITA’
LESIONI VASCOLARI
LESIONI NERVOSE
LESIONI TENDINEE
SUBLUSSAZIONI TENDINEE
ADERENZE CICATRIZIALI SUPERFICIALI E PROFONDE
RECIDIVA DELLA MALATTIA
TROMBOSI E/O EMBOLIE
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Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
informato/a della patologia di cui è affetto/a, delle finalità, dei rischi, delle complicanze e
dei trattamenti alternativi relativi all’intervento specificatamente proposto ed avendo
compreso quanto esposto, volontariamente e liberamente:
Acconsente [ ]
Non acconsente [ ]
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Firma del sottoscritto____________________________________________________
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Firma del rappresentate legale precisando (nome e cognome, avendone verificato la
corretta identità) _______________________________________________________
Il/la sottoscritto/a Dott/Prof _________________________________________________
dichiara:
- di aver reso edotto il paziente in modo appropriato circa la cura proposta nella
fattispecie,
- di aver risposto esaurientemente alle domande poste dal paziente,
- che il paziente ha compreso nel dettaglio le informazioni ricevute.
Consegnato, il: ___________________
Crotone, lì: ___________________
Firma:________________________
Firma del paziente:_____________________
Firma del genitore/tutore:___________________
Firma del Medico: __________________
