Allegato Modello A - Liceofarnesina.gov.it

Domanda per sostenere le prove obbligatorie di selezione per l’ammissione alla
classe prima sezione musicale per l’Anno Scolastico 2017/2018
(da consegnare in segreteria o inviare all’indirizzo email [email protected]
entro il 15 gennaio 2017)
Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale -Sezione Musicale
“FARNESINA”
__l__ sottoscritt _(genitore)__________________________________________________________________
dell’alunn_ _____________________________________________, nat _ il _______________________________
a _____________________________________ (Prov di _______________________________)
Luogo di residenza ____________________ Tel.__________________
Madre cell_________________________________email:______________________________
Padre cell _________________________________ email:______________________________
Via ______________________________________________________n°_____________ C.A.P. _______________
Circoscrizione ____________________ Distretto ____________________, per l’anno scolastico 2017/2018
CHIEDE
L’iscrizione alle prove obbligatorie di selezione per l’ammissione alla sezione musicale del Liceo Farnesina per lo
strumento ………………………………..……..
Si allega la dichiarazione di preferenza per eventuale orientamento ad altro strumento, debitamente compilata e
firmata a cura di un genitore.
Roma, ______________________
FIRMA DELL’ALUNNO
FIRMA DI UN GENITORE
_________________________________
___________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98)
DATI ANAGRAFICI DEL PADRE (1)
Cognome______________________________________________ Nome____________________________________
Nato a_________________________________________________ il ______________________________________
Cittadinanza ____________________Codice fiscale _____________________Cell ___________________________
Abitazione _______________________________________ CAP _____________ Tel. _________________________
E-MAIL _____________________________________________________________________________
(1) In mancanza di ambedue i genitori dovranno essere riportate le generalità di chi ne fa legalmente le veci.
DATI ANAGRAFICI DELLA MADRE
Cognome (1)___________________________________________ Nome____________________________________
Nato a_________________________________________________ il ______________________________________
Cittadinanza ____________________Codice fiscale _____________________Cell ____________________________
Abitazione _______________________________________ CAP _____________ Tel. _________________________
E-MAIL ___________________________________________________________________________________
(1) Cognome da nubile
EVENTUALI ALTRI FRATELLI O SORELLE FREQUENTANTI QUESTA SCUOLA
Cognome __________________________________ Nome __________________________ Classe _______________
Cognome __________________________________ Nome __________________________ Classe _______________
Dichiaro esatte le notizie sopra riportate
In fede: Firma di un genitore
Autorizzo la scuola ad utilizzare i dati personali dichiarati
per fini istituzionali
In fede: Firma di un genitore
Addì ________________________