Allegato Modello A - Liceo Scientifico e Linguistico Galileo Galilei

Domanda per sostenere le prove obbligatorie di selezione per l’ammissione alla
classe prima sezione musicale per l’Anno Scolastico 2017/2018
(da consegnare in segreteria o inviare all’indirizzo email [email protected]
entro il 18 gennaio 2017)
Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale -Sezione Musicale
“GALILEO GALILEI”
__l__ sottoscritt _(genitore)__________________________________________________________________
dell’alunn_ _____________________________________________, nat _ il _______________________________
a _____________________________________ (Prov di _______________________________)
Luogo di residenza ____________________ Tel.__________________
Madre cell_________________________________email:______________________________
Padre cell _________________________________ email:______________________________
Via ______________________________________________________n°_____________ C.A.P. _______________
per l’anno scolastico 2017/2018
DSA *
DA*
*(indicare eventuale presenza, ai fini dell’utilizzo eventuale supporto individuale)
CHIEDE
L’iscrizione alle prove obbligatorie di selezione per l’ammissione alla sezione musicale del Liceo Galileo Galilei
per lo strumento ………………………………..……..
N.B. Il SECONDO strumento verrà assegnato successivamente previa attenta valutazione dei risultati degli esami e in
osservanza del DM 89/2010.
Qualora il primo strumento fosse monodico (flauto, sassofono, violino, violoncello etc), il secondo dovrà essere
polifonico (chitarra o pianoforte) viceversa.
Civitavecchia, ______________________
FIRMA DELL’ALUNNO
FIRMA DI UN GENITORE
_________________________________
___________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98)