Dipartimento Farmaceutico RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA INFLIXIMAB 1001360 DHPED 1001425 REUMA 1001481 GASDS DATA………………… Barrare con una croce il reparto richiedente PAZIENTE………………………………………………………………………………………………..……. COGNOME NOME OBBLIGATORIO PER PAZIENTI EXTRA AUSL BOLOGNA CODICE FISCALE……… ……………………………COMUNE RESIDENZA…………………………. AUSL RESIDENZA………………………………………………..DATA NASCITA …………………….. I DATI RICHIESTI POSSONO ESSERE SOSTITUITI DALL’APPLICAZIONE DELL’ETICHETTA DEL NOSOGRAFICO FARMACO (barrare quello di interesse): REMICADE*EV F 100MG+F 2ML BIOSIMILARE (REMSIMA*EV FL 100MG o INFLECTRA*EV FL 100MG) DOSE/DIE ………………………………… DURATA PREVISTA TRATTAMENTO ………………………………… TOTALE N° FIALE RICHIESTE……………………………………… DIAGNOSI CLINICA………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… IL MEDICO RICHIEDENTE IL PRIMARIO (o chi ne fa le veci) …………………………………… …………………………….. PARTE RISERVATA ALLA FARMACIA FARMACO ……………………...SIGLA ………..…..Q.TA’ CONSEGNATA……… IL FARMACISTA ………………………………….. DATA……………… N° RICH …………………