Modulo richiesta infliximab

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Dipartimento Farmaceutico
RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA INFLIXIMAB
1001360 DHPED
1001425 REUMA
1001481 GASDS
DATA…………………
Barrare con una croce il reparto richiedente
PAZIENTE………………………………………………………………………………………………..…….
COGNOME
NOME
OBBLIGATORIO PER PAZIENTI EXTRA AUSL BOLOGNA
CODICE FISCALE……… ……………………………COMUNE RESIDENZA………………………….
AUSL RESIDENZA………………………………………………..DATA NASCITA ……………………..
I DATI RICHIESTI POSSONO ESSERE SOSTITUITI DALL’APPLICAZIONE DELL’ETICHETTA DEL NOSOGRAFICO
FARMACO (barrare quello di interesse):
REMICADE*EV F 100MG+F 2ML
BIOSIMILARE (REMSIMA*EV FL 100MG o INFLECTRA*EV FL 100MG)
DOSE/DIE …………………………………
DURATA PREVISTA TRATTAMENTO …………………………………
TOTALE N° FIALE RICHIESTE………………………………………
DIAGNOSI CLINICA…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
IL MEDICO RICHIEDENTE
IL PRIMARIO
(o chi ne fa le veci)
……………………………………
……………………………..
PARTE RISERVATA ALLA FARMACIA
FARMACO ……………………...SIGLA ………..…..Q.TA’ CONSEGNATA………
IL FARMACISTA ………………………………….. DATA………………
N° RICH …………………
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