Allegato 6 alla Circolare genitori 2014-2015 ISTITUTO COMPRENSIVO DI RIESE PIO X - Anno scolastico 2014-2015 Riservata AL DIRIGENTE SCOLASTICO Oggetto: Richiesta e autorizzazione alla somministrazione di farmaci a scuola Il sottoscritto ___________________________________________ genitore dell’alunno/a _________________________________________ frequentante la classe ______________ della Scuola ____________________________________, sulla base del certificato medico allegato alla presente , redatto il ______ dal Dott. ________________________, che attesta la necessità di intervento farmacologico durante l’orario scolastico per il figlio/a, in quanto affetto/a da ______________________________________________________________________________ CHIEDE - (barrare la casella che interessa) □ che al proprio figlio sia somministrato il farmaco di seguito descritto secondo le modalità e nelle dosi prescritte dal medico curante. □ che al proprio figlio/ sia consentita l’auto somministrazione del farmaco salvavita di seguito descritto secondo le modalità e nelle dosi prescritte dal medico curante. AUTORIZZA a tal fine il personale scolastico designato: (barrare la casella che interessa) □ a somministrare direttamente il farmaco prescritto al figlio/a; □ a consentire l’autosomministrazione del farmaco da parte del figlio/a, assicurando che lo stesso/a è in grado di farlo abitualmente e che è stato/a adeguatamente istruito in proposito. COMUNICA che la richiesta e l’autorizzazione di cui sopra valgono anche in caso di partecipazione del figlio/a ad escursioni a piedi, visite guidate o viaggi d’istruzione organizzati e gestiti dalla Scuola. Per quanto riguarda tali iniziative, la partecipazione rimane comunque subordinata al rilascio da parte del sottoscritto genitore della prevista autorizzazione scritta. ^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^°^° Nome del farmaco: ………………………………………………………………………………. Dose da somministrare: …………………………………………………………….………..… Modalità di somministrazione: …………………………………………………….……….…..…. ………………………………………………………………………………………....................... Modalità di conservazione: ……………………………………………………………..…….…… Possibili effetti collaterali:…………………………………………………………….………....…. Altre avvertenze: ……………………………………………………………………………..…. ……………………………………………………………………………………………………… DICHIARA Che si assume l’onere della fornitura del farmaco alla Scuola, che provvederà a rinnovarlo alla scadenza e che comunicherà tempestivamente al Dirigente Scolastico e agli insegnanti eventuali aggiornamenti della diagnosi e delle prescrizioni terapeutiche. SOLLEVA Gli insegnanti e la Scuola da ogni responsabilità per eventuali effetti/conseguenze dannose sull’alunno in conseguenza della somministrazione o auto somministrazione dei farmaci di cui sopra. ______________________ li ________ Il genitore ________________________________