Via Umbria 1, 20064 Gorgonzola (MI) Tel/fax: 02.9513078 MODULO

Via Umbria 1, 20064 Gorgonzola (MI)
Tel/fax: 02.9513078
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MODULO D’ISCRIZIONE
Corso di formazione per Docenti di strumento con Arnolfo Borsacchi: 14 e 15 settembre 2015
Compilare ed inviare entro il 30/07/2015 unitamente al modulo d’iscrizione all’Associazione Musicale
Symphònia inviare tramite fax (02/9571078) oppure e-mail [email protected]
Il/La sottoscritt_
Cognome
nome
nat_ a
il
indirizzo
CAP
città
Telefono
Cellulare
Indirizzo E-mail
Titoli di studio ed attività svolte
QUOTE:
o Iscrizione Associazione Musicale Symphònia
€5,00 (per chi non è già iscritto)
o Iscrizione corso completo: 14 e 15 settembre, ore 9-13; 15-19 (tot. 16 ore)
o
o
o
€100,00 entro il 30 luglio 2015
€50,00 ulteriori entro il 14 settembre 2015 se non si raggiungerà il numero
minimo di 12 iscritti
Iscrizione corso ridotto: 14 e 15 settembre, ore 9-13 (tot. 8 ore)
o
o
€60,00 entro il 30 luglio 2015
€30,00 ulteriori entro il 14 settembre 2015 se non si raggiungerà il numero
minimo di 12 iscritti
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Data
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Firma
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 in materia di “Trattamento dei dati personali”, autorizzo l’Associazione Musicale Symphònia all’utilizzo dei dati
personali acquisiti per lo svolgimento delle attività istituzionali.
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Data
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Firma
Per i pagamenti con bonifico le coordinate bancarie sono:
ASSOCIAZIONE MUSICALE SYMPHONIA - Credito Valtellinese Iban: IT97 W0521633160000000000831
E-mail: [email protected] / Sito: www.symphonia.org