Via Umbria 1, 20064 Gorgonzola (MI) Tel/fax: 02.9513078 MODULO D’ISCRIZIONE Corso di formazione per Docenti di strumento con Arnolfo Borsacchi: 14 e 15 settembre 2015 Compilare ed inviare entro il 30/07/2015 unitamente al modulo d’iscrizione all’Associazione Musicale Symphònia inviare tramite fax (02/9571078) oppure e-mail [email protected] Il/La sottoscritt_ Cognome nome nat_ a il indirizzo CAP città Telefono Cellulare Indirizzo E-mail Titoli di studio ed attività svolte QUOTE: o Iscrizione Associazione Musicale Symphònia €5,00 (per chi non è già iscritto) o Iscrizione corso completo: 14 e 15 settembre, ore 9-13; 15-19 (tot. 16 ore) o o o €100,00 entro il 30 luglio 2015 €50,00 ulteriori entro il 14 settembre 2015 se non si raggiungerà il numero minimo di 12 iscritti Iscrizione corso ridotto: 14 e 15 settembre, ore 9-13 (tot. 8 ore) o o €60,00 entro il 30 luglio 2015 €30,00 ulteriori entro il 14 settembre 2015 se non si raggiungerà il numero minimo di 12 iscritti __________________________________________ Data ________________________________________________ Firma Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 in materia di “Trattamento dei dati personali”, autorizzo l’Associazione Musicale Symphònia all’utilizzo dei dati personali acquisiti per lo svolgimento delle attività istituzionali. __________________________________________ Data ________________________________________________ Firma Per i pagamenti con bonifico le coordinate bancarie sono: ASSOCIAZIONE MUSICALE SYMPHONIA - Credito Valtellinese Iban: IT97 W0521633160000000000831 E-mail: [email protected] / Sito: www.symphonia.org