FEDERAZIONE ITALIANA CAPOEIRA – FICAP Entità Nazionale di Direzione Amministrativa, Regolamentazione e Fiscalizzazione Sportiva Idealizzata Aprile 1999 – Registrata il 17.02.’04 al n. Reg. 3324 serie 3 Cod.Trib. 109T Sede legale Via Drusacco n. 5 - C.A.P. 10148 TORINO - Tel./Fax 011 2207542 C.F. 97647870019 - Url: www.capoeira.it - E-mail: [email protected] TESSERAMENTO DIRIGENTI SOCIALI PER L’ANNO 200 …..... Cod. Società ………………….………… DENOMINAZIONE COMPLETA SOCIETA’ INDIRIZZO CORRISPONDENZA N. CARICA C.A.P. COMUNE PROVINCIA TELEFONO DATA DI NASCITA COGNOME E NOME G. 1 M. A Presidente Indirizzo Tel. Cell. e-mail: 2 Vicepresidente 3 Consigliere 4 Consigliere 5 Consigliere 6 Segretario/a 7 Coordinatore 8 Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di aver provveduto a formalizzare la posizione sanitaria degli Atleti di cui sopra come prescritto dalla Legge e di custodire presso la Segreteria Sociale la documentazione relativa. MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La sottoscritto/a, nella qualità di legale rappresentante della Società Sportiva, dichiara di aver fornito l’informativa di cui all’Art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 ai predetti interessati e di aver raccolto il loro consenso al trattamento dei dati personali utilizzando il Modello AN/Mod. AT 15/1995 custodito presso la Segreteria Sociale e sottoscritto da ogni singolo interessato. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Luogo e Data Timbro e Firma Leggibile del Presidente SI PREGA COMPILARE A MACCHINA O STAMPATELLO Mod. D.SOC 01/04