Modulo affilizione Dirigenti Sociali

FEDERAZIONE ITALIANA CAPOEIRA – FICAP
Entità Nazionale di Direzione Amministrativa, Regolamentazione e Fiscalizzazione Sportiva
Idealizzata Aprile 1999 – Registrata il 17.02.’04 al n. Reg. 3324 serie 3 Cod.Trib. 109T
Sede legale Via Drusacco n. 5 - C.A.P. 10148 TORINO - Tel./Fax 011 2207542
C.F. 97647870019 - Url: www.capoeira.it - E-mail: [email protected]
TESSERAMENTO
DIRIGENTI SOCIALI

PER L’ANNO 200 ….....
Cod. Società ………………….…………
DENOMINAZIONE COMPLETA SOCIETA’
INDIRIZZO CORRISPONDENZA
N.
CARICA
C.A.P.
COMUNE
PROVINCIA
TELEFONO
DATA DI NASCITA
COGNOME E NOME
G.
1
M.
A
Presidente
Indirizzo
Tel.
Cell.
e-mail:
2
Vicepresidente
3
Consigliere
4
Consigliere
5
Consigliere
6
Segretario/a
7
Coordinatore
8
Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di aver provveduto a formalizzare la posizione sanitaria degli Atleti di cui sopra come
prescritto dalla Legge e di custodire presso la Segreteria Sociale la documentazione relativa.
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a, nella qualità di legale rappresentante della Società Sportiva, dichiara di aver fornito l’informativa di cui all’Art. 13 del Decreto
Legislativo n. 196/2003 ai predetti interessati e di aver raccolto il loro consenso al trattamento dei dati personali utilizzando il Modello AN/Mod. AT
15/1995 custodito presso la Segreteria Sociale e sottoscritto da ogni singolo interessato.
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Luogo e Data
Timbro e Firma Leggibile del Presidente
SI PREGA COMPILARE A MACCHINA O STAMPATELLO
Mod. D.SOC 01/04