DOMANDA PER SELEZIONE CORSO ABBREVIATO
SELEOSS17
Al Direttore UO Formazione Esterna Universitaria e di Base
Azienda USL Toscana Nord Ovest
c/o Sede Amministrativa - Via Don Minzoni, 3 54033 CARRARA (MS)
Domanda di ammissione alla selezione per la partecipazione al CORSO ABBREVIATO
per OPERATORE SOCIO SANITARIO (O.S.S.) – anno formativo 2016/2017.
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’ammissione al percorso abbreviato del corso per Operatore Socio Sanitario – anno
formativo 2015/2016, per il conseguimento del relativo attestato di qualifica.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni
mendaci, falsità ed uso di atti falsi, ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
1) di essere nato/a a ______________________________________________ prov. ____ il __________________
nazione _______________________________ codice fiscale ___________________________________________
2) di essere di sesso
[M]
3) di essere cittadino
[ ]
Italiano
[ ]
Comunitario __________________________________ (indicare nazionalità)
[ ]
Extracomunitario ______________________________ (indicare nazionalità)
[F]
4) di essere residente nel Comune di ________________________________________________________________
CAP ____________ prov. ______________ località ___________________________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________________ n. _____________
telefono __________________ cellulare __________________
5) di essere domiciliato (se indirizzo diverso dalla residenza) al seguente indirizzo
Comune di ___________________________________________________________________________________
CAP ________ prov. ______________ località _______________________________________________________
Via/Piazza ______________________________ ______________________________________ n. ____________
telefono _________________________________ cellulare ______________________________
6) di avere il seguente indirizzo di posta elettronica per eventuali comunicazioni
______________________________________________________________________________________
(campo obbligatorio e compilato in modo leggibile) )
1
7) di essere in possesso del seguente titolo di studio
[ ]
scuola media inferiore
[ ]
laurea triennale e/o titoli equipollenti
[ ]
diploma scuola superiore
[ ]
laurea specialistica
[ ]
diploma universitario
[ ]
altro ____________________________
conseguito nell’anno__________ presso l’istituto ______________________________________________________
con sede in _________________________ via ____________________________________ tel. ________________
8) di essere in possesso dell’attestato di qualifica di A.A.B. o titolo equipollente
tipo attestato di qualifica ________________________________________________________________ conseguito
in data _____________ durata del corso (ore) _____________ svolto presso _______________________________
________________ con sede in ____________________________________________ prov. ________ via ______
______________________________________________________________ tel. ________________________
9) di avere diritto, come da documentazione allegata, all’assegnazione del punteggio previsto per ogni anno di lavoro
svolto in quanto dipendente di Aziende ed Enti del “Comparto del personale del S.S.N.”, o dipendente di strutture
sanitarie private, strutture sociosanitarie e socio assistenziali pubbliche e private e cooperative che erogano servizi
socio sanitari e assistenziali, con contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato nello svolgimento di funzioni
socio-assistenziali:
Struttura/Cooperativa ______________________________________________________________________
con sede in via ________________________________________________________________ n. ___________
CAP ________ Comune __________________________________________ prov. _____ tel. _______________
periodo lavorativo ___________________________________________________________________________
10) di avere diritto, come da documentazione allegata, all’assegnazione del punteggio previsto in quanto lavoratore
dipendente da almeno tre anni continuativi di cooperativa soggetta alla clausola, all'interno dell'appalto in svolgimento
di aziende sanitarie, di utilizzare anche “personale non in possesso di certificazione Oss che abbia maturato esperienza
triennale nell'ultimo triennio nello svolgimento di funzioni corrispondenti, e che siano in possesso del titolo di
AAB/OSA, purché, si tratti di operatori attualmente in servizio presso i medesimi servizi e conseguano, inoltre,
l'attestato di Operatore Socio Sanitario entro un tempo predeterminato dalla sottoscrizione del contratto con
l'aggiudicatario”.
11) di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nell’avviso pubblico di selezione con particolare
attenzione alla comunicazione della data, del giorno e della sede per l’espletamento della prova scritta di
selezione, dell’eventuale test di lingua italiana e, in particolare, di aver preso atto che dovrà essere consultato
il sito della Azienda, per visionare l’elenco dei partecipanti ammessi alla selezione ed eventuali
avvisi/comunicazioni.
12) di aver preso visione e di conoscere le modalità di formazione della graduatoria e di esprimere di seguito le seguenti
preferenze rispetto alle sedi di corso previste:
SEDE
ORDINE DI PREFERENZA
LUCCA (2 corsi)
_________
CASTELNUOVO GARFAGNANA (1 corso)
_________
PONTEDERA (1 corso)
_________
LIVORNO (1 corso)
_________
VIAREGGIO (2 corsi)
_________
(Massimo tre preferenze - Indicare 1 per la prima scelta 2 per la seconda scelta e 3 per la terza scelta)
2
In caso di nessuna indicazione ovvero di indicazione di più opzioni senza ordine di priorità verrà tenuto conto della
residenza/domicilio.
13) di aver preso atto dell’INFORMATIVA inserita nel relativo bando pubblico riguardo alla richiesta
dati/informazioni circa l’attuale situazione occupazionale dei candidati e riguardo anche ad eventuali indagini successive
all’attività formativa che potranno essere espletate dall’Azienda al fine di verificare gli effetti sull’occupazione.
14) per quanto indicato al punto precedente (n. 13), dichiara inoltre:
a) di essere nella seguente condizione occupazionale:
in cerca di prima occupazione (di cercare lavoro)
[ ] da meno di 6 mesi
[ ] da 6 a 11 mesi
[ ] da 12 a 24 mesi
[ ] da oltre 24 mesi
occupato o in CIG ordinaria e, in particolare
di essere occupato presso l’impresa o l’ente
[ ] privata
[ ] pubblica
di essere nella seguente condizione:
[ ] contratto a tempo indeterminato
[ ] contratto a tempo determinato
[ ] contratto di formazione e lavoro
[ ] autonomo
[ ] contratto con agenzia di somministrazione di lavoro (interinale)
[ ] altro tipo di contratto _____________________________
disoccupato, in mobilità o CIG straordinaria
[ ]
di essere disoccupato
[ ] da meno di 6 mesi
[ ]
[ ] da 6 a 11 mesi
di essere in mobilità o CIG
[ ] da 12 a 24 mesi
[ ] da oltre 24 mesi
studente
inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, in servizio sociale)
b) [ ] di autorizzare
[ ] di non autorizzare
l’Azienda USL Toscana Nord Ovest in merito ad eventuali indagini successive all’attività formativa per
verificare gli effetti sull’occupazione.
15) che quanto dichiarato corrisponde a verità e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci si applicano le sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
16) di autorizzare l’Azienda USL Toscana Nord Ovest al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D.Lgs.vo
n. 196/2003.
DICHIARAZIONI INTEGRATIVE PER I CITTADINI STRANIERI :
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre:
- di essere in regola con la vigente normativa che disciplina l’immigrazione e la condizione di straniero ;
- di essere in possesso del Permesso di soggiorno rilasciato da: ____________________________________________
________________________________________________ valido fino alla data __________________________;
3
- di conoscere la lingua italiana e di avere comunque preso atto che i cittadini stranieri dovranno sostenere una specifica
prova di accertamento della conoscenza della lingua italiana, come indicato nell’avviso pubblico;
- di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito all’estero in data ____________________________
presso l'istituto/scuola __________________________________________________________________________
con sede in (indirizzo completo) __________________________________________________________________
e che tale titolo, in Italia, corrisponde a:
[ ] licenza scuola media inferiore
[ ] diploma che dà accesso a corsi universitari negli atenei italiani
[ ] altro (specificare) ____________________________________
Documentazione allegata alla domanda:
1.
copia in carta semplice di un documento di identità in corso di validità
2.
ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento di Euro 20,00 quale contributo per selezione OSS
3.
autocertificazione relativa al possesso dell’attestato di qualifica di A.A.B. o titolo equipollente
4.
eventuale documentazione integrativa per l’attribuzione di 0.50 punti aggiuntivi per ogni anno di lavoro svolto in
quanto dipendenti di Aziende ed Enti del “Comparto del personale del S.S.N.”, o dipendenti di strutture sanitarie
private, strutture sociosanitarie e socio assistenziali pubbliche e private e cooperative che erogano servizi socio
sanitari e assistenziali, con contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato nello svolgimento di funzioni
socio-assistenziali.
5. eventuale documentazione integrativa per l’attribuzione di 5.00 punti aggiuntivi in quanto lavoratori dipendenti
da almeno tre anni continuativi di cooperativa soggetta alla clausola, all'interno dell'appalto in svolgimento di
aziende sanitarie, di utilizzare anche “personale non in possesso di certificazione Oss che abbia maturato
esperienza triennale nell'ultimo triennio nello svolgimento di funzioni corrispondenti, e che siano in possesso del
titolo di AAB/OSA, purché, si tratti di operatori attualmente in servizio presso i medesimi servizi e conseguano,
inoltre, l'attestato di Operatore Socio Sanitario entro un tempo predeterminato dalla sottoscrizione del contratto
con l'aggiudicatario”.
6. seguente documentazione integrativa per i candidati stranieri e/o coloro che hanno conseguito il titolo di studio
all’estero, secondo quanto previsto dalle normative vigenti e come indicato nell’avviso di selezione
a) _____________________________________________________________________________________
b) _____________________________________________________________________________________
c) _____________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara che tutta la documentazione allegata in copia è conforme all’originale.
Data ______________________
_________________________________
Firma a pena di esclusione
4
PARTE RISERVATA AI GENITORI DI MINORENNI
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________________ prov. _______ il ______________________
autorizza il/la proprio/a figlio/a ________________________________________________________________ a
presentare domanda di partecipazione alla selezione per l’ammissione al percorso abbreviato del corso per Operatore
Socio Sanitario – anno formativo 2016/2017.
Data ______________________
_________________________________
Firma a pena di esclusione
5
