Al DIRETTORE UO FORMAZIONE
Azienda USL 6 di Livorno
Viale Alfieri 36
57123 LIVORNO
SELEOSS16
Domanda di ammissione alla selezione per la partecipazione al Corso per OPERATORE SOCIO
SANITARIO (O.S.S.) – anno formativo 2015/2016.
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’ammissione al corso per Operatore Socio Sanitario – anno formativo 2015/2016, per il
conseguimento del relativo attestato di qualifica
CORSO DI 1000 ORE
CORSO ABBREVIATO PER AAB
(specificare il percorso da seguire)
A tal fine, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali
per dichiarazioni mendaci, falsità ed uso di atti falsi, ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. n. 445/2000, sotto la
propria responsabilità
DICHIARA
1) di essere nato/a a ______________________________________________ prov. ____ il __________________
nazione _______________________________ codice fiscale ___________________________________________
2) di essere di sesso
[M]
3) di essere cittadino
[1]
Italiano
[2]
Comunitario __________________________________ (indicare nazionalità)
[3]
Extracomunitario ______________________________ (indicare nazionalità)
[F]
4) di essere residente nel Comune di ________________________________________________________________
CAP ____________ prov. ______________ località ___________________________________________________
Via/Piazza ____________________________________________________________________ n. _____________
telefono __________________ cellulare __________________
5) di essere domiciliato (se indirizzo diverso dalla residenza) al seguente indirizzo
Comune di ___________________________________________________________________________________
CAP ________ prov. ______________ località _______________________________________________________
Via/Piazza ______________________________ ______________________________________ n. ____________
telefono _________________________________ cellulare ______________________________
6) di avere il seguente indirizzo di posta elettronica per eventuali comunicazioni
______________________________________________________________________________________ (leggibile)
1
7) di essere in possesso del seguente titolo di studio
[1]
scuola media inferiore
[4]
laurea triennale e/o titoli equipollenti
[2]
diploma scuola superiore
[5]
laurea specialistica
[3]
diploma universitario
[6]
altro ____________________________
conseguito nell’anno__________ presso l’istituto ______________________________________________________
con sede in _________________________ via ____________________________________ tel. ________________
8) (compilare solo se in possesso dell’attestato di qualifica di AAB)
di essere in possesso dell’attestato di qualifica di A.A.B. o titolo equipollente
tipo attestato di qualifica _______________________________________________________________ conseguito
in data _____________ durata del corso (ore) _____________
svolto presso __________________________
________________ con sede in __________________________________________ prov. ________ via ______
______________________________________________________________ tel. ________________________
9) (compilare solo se in possesso dell’attestato di qualifica di AAB)
di avere diritto, come da documentazione allegata, all’assegnazione del punteggio previsto per ogni anno di lavoro
svolto in quanto dipendente di Aziende ed Enti del “Comparto del personale del S.S.N.”, o dipendente di strutture
sanitarie private, strutture sociosanitarie e socio assistenziali pubbliche e private e cooperative che erogano servizi
socio sanitari e assistenziali, con contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato nello svolgimento di funzioni
socio-assistenziali:
Struttura/Cooperativa ______________________________________________________________________
con sede in via ________________________________________________________________ n. ___________
CAP ________ Comune __________________________________________ prov. _____ tel. _______________
periodo lavorativo ___________________________________________________________________________
10) (compilare solo se in possesso dell’attestato di qualifica di AAB)
di avere diritto, come da documentazione allegata, all’assegnazione del punteggio previsto in quanto lavoratore
dipendente da almeno tre anni continuativi di cooperativa soggetta alla clausola, all'interno dell'appalto in svolgimento
di aziende sanitarie, di utilizzare anche “personale non in possesso di certificazione Oss che abbia maturato
esperienza triennale nell'ultimo triennio nello svolgimento di funzioni corrispondenti, e che siano in possesso del
titolo di AAB/OSA, purché, si tratti di operatori attualmente in servizio presso i medesimi servizi e conseguano,
inoltre, l'attestato di Operatore Socio Sanitario entro un tempo predeterminato dalla sottoscrizione del contratto con
l'aggiudicatario”.
11) di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nell’avviso pubblico di selezione con particolare
attenzione alla comunicazione della data, del giorno e della sede per l’espletamento della prova scritta di
selezione e, in particolare, di aver preso atto che dovrà essere consultato il sito della Azienda USL 6 di
Livorno, per visionare l’elenco dei partecipanti ammessi alla selezione ed eventuali avvisi/comunicazioni.
12) di aver preso atto dell’INFORMATIVA inserita nel relativo bando pubblico riguardo alla richiesta
dati/informazioni circa l’attuale situazione occupazionale dei candidati e riguardo anche ad eventuali indagini successive
all’attività formativa che potranno essere espletate dall’Azienda al fine di verificare gli effetti sull’occupazione.
13) per quanto indicato al punto precedente (n. 12), dichiara inoltre:
a) di essere nella seguente condizione occupazionale:
in cerca di prima occupazione (di cercare lavoro)
[ ] da meno di 6 mesi
[ ] da 6 a 11 mesi
[ ] da 12 a 24 mesi
[ ] da oltre 24 mesi
2
occupato o in CIG ordinaria e, in particolare
di essere occupato presso l’impresa o l’ente
[ ] privata
[ ] pubblica
di essere nella seguente condizione:
[ ] contratto a tempo indeterminato
[ ] contratto a tempo determinato
[ ] contratto di formazione e lavoro
[ ] autonomo
[ ] contratto con agenzia di somministrazione di lavoro (interinale)
[ ] altro tipo di contratto _____________________________
disoccupato, in mobilità o CIG straordinaria
[ ]
di essere disoccupato
[ ] da meno di 6 mesi
[ ]
[ ] da 6 a 11 mesi
di essere in mobilità o CIG
[ ] da 12 a 24 mesi
[ ] da oltre 24 mesi
studente
inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, in servizio sociale)
b) [ ] di autorizzare
[ ] di non autorizzare
l’Azienda USL 6 Livorno in merito ad eventuali indagini successive all’attività formativa per verificare gli
effetti sull’occupazione.
14) che quanto dichiarato corrisponde a verità e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci si applicano le sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
15) di autorizzare l’Azienda USL 6 Livorno al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi del D.Lgs.vo n.
196/2003.
DICHIARAZIONI INTEGRATIVE PER I CITTADINI STRANIERI :
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre:
- di essere in regola con la vigente normativa che disciplina l’immigrazione e la condizione di straniero ;
- di essere in possesso del Permesso di soggiorno rilasciato da: ____________________________________________
_____________________________________________________ valido fino alla data ______________________;
- di conoscere la lingua italiana e di avere comunque preso atto che i cittadini stranieri dovranno sostenere una specifica
prova di accertamento della conoscenza della lingua italiana, come indicato nell’avviso pubblico;
- di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito all’estero in data _______________________
presso l'istituto/scuola __________________________________________________________________________
con sede in (indirizzo completo) __________________________________________________________________
e che tale titolo, in Italia, corrisponde a:
[ ] licenza scuola media inferiore
[ ] diploma che dà accesso a corsi universitari negli atenei italiani
[ ] altro (specificare) ____________________________________
Documentazione allegata alla domanda:
1.
copia in carta semplice di un documento di identità in corso di validità
3
2.
ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento di Euro 20,00 quale contributo per selezione OSS
3.
autocertificazione relativa al possesso dell’attestato di qualifica di A.A.B. o titolo equipollente (solo se in
possesso dell’attestato di qualifica di AAB)
4.
documentazione integrativa per l’attribuzione di 0.50 punti aggiuntivi per ogni anno di lavoro svolto in quanto
dipendenti di Aziende ed Enti del “Comparto del personale del S.S.N.”, o dipendenti di strutture sanitarie
private, strutture sociosanitarie e socio assistenziali pubbliche e private e cooperative che erogano servizi socio
sanitari e assistenziali, con contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato nello svolgimento di funzioni
socio-assistenziali. (solo se in possesso dell’attestato di qualifica di AAB)
5. documentazione integrativa per l’attribuzione di 5.00 punti aggiuntivi in quanto lavoratori dipendenti da almeno
tre anni continuativi di cooperativa soggetta alla clausola, all'interno dell'appalto in svolgimento di aziende
sanitarie, di utilizzare anche “personale non in possesso di certificazione Oss che abbia maturato esperienza
triennale nell'ultimo triennio nello svolgimento di funzioni corrispondenti, e che siano in possesso del titolo di
AAB/OSA, purché, si tratti di operatori attualmente in servizio presso i medesimi servizi e conseguano, inoltre,
l'attestato di Operatore Socio Sanitario entro un tempo predeterminato dalla sottoscrizione del contratto con
l'aggiudicatario”. (solo se in possesso dell’attestato di qualifica di AAB)
6.
seguente documentazione integrativa per i candidati stranieri e/o coloro che hanno conseguito il titolo di studio
all’estero, secondo quanto previsto dalle normative vigenti e come indicato nell’avviso di selezione
a) _____________________________________________________________________________________
b) _____________________________________________________________________________________
c) _____________________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara che tutta la documentazione allegata in copia è conforme all’originale.
Data ______________________
Firma _________________________________
(la domanda deve essere firmata a pena di esclusione dalla selezione)
PARTE RISERVATA AI GENITORI DI MINORENNI
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ prov. _______ il ______________________
autorizza il/la proprio/a figlio/a ________________________________________________________________ a
presentare domanda di partecipazione alla selezione per l’ammissione al percorso abbreviato del corso per Operatore
Socio Sanitario – anno formativo 2015/2016.
Data ______________________
Firma _________________________________
(la domanda deve essere firmata a pena di esclusione dalla selezione)
4
