Memoria - Associazione Italiana per la Psicologia Clinica e la

Associazione Italiana per la Psicologia Clinica e la Psicoterapia
www. aipcp.it
Memoria per l’audizione presso la XII commissione (Affari sociali)
della Camera dei Deputati sulla dipendenza da gioco d’azzardo
del 20 marzo 2012
1. Premessa
La APCP è una associazione scientifica, i cui soci sono psicologi e medici psicoterapeuti, nata nel
1998, che individua tra i suoi scopi quello di promuovere “ i contributi che la psicologia clinica, come
scienza che coniuga prassi e ricerca sulle relazioni individuali e di gruppo, può offrire ai complessi
bisogni sanitari emergenti” e di “rappresentare una comunità scientifica di psicologi clinici e
psicoterapeuti che formuli osservazioni e proposte in merito a questioni scientifiche e giuridiche di
specifico interesse presso Enti e Istituzioni”.
Gli interventi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione ad opera dello psicologo rientrano
pertanto nelle sue competenze e interessi.
Per tale ragione, nel ringraziare la Commissione per averla voluta consultare, presenta alcune
considerazioni in merito allo stato dell’arte sull’intervento per il GAP, auspicando che il lavoro della
Commissione conduca quanto prima ad un più efficace intervento dello Stato riguardo a questo
problema.
2. Il gioco d’azzardo patologico (GAP)
Il Gioco D'Azzardo Patologico (GAP) è inserito nel DSM IV TR all’interno della categoria dei
“Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove”. Il quadro clinico che viene delineato nel
DSM IV TR è quello di una perdita di controllo nel comportamento di gioco, che porta ad una
pervasività del gioco nella vita del soggetto ad una serie di problematiche relazionali e sociali. I
giocatori sono consapevoli che il loro comportamento determina ingenti perdite economiche e
compromette le relazioni personali, familiari e lavorative e sono perciò dominati da sensi di colpa e
vergogna, ma diventano sempre più incapaci di resistere all'impulso di giocare, poiché provano un
profondo disagio soggettivo quando se ne astengono.
Il comportamento del Giocatore d'Azzardo Patologico va distinto dal comportamento del
Giocatore sociale, in quanto quest’ultimo gioca per divertimento, accetta di perdere il denaro puntato e
pertanto non torna a giocare per rifarsi delle perdite subite. Il giocatore sociale gioca tenendo
costantemente conto delle proprie possibilità economiche e, a differenza del giocatore patologico,
riesce nell’opera di controllo del proprio comportamento.
Tuttavia, molteplici evidenze emerse negli ultimi anni dalla letteratura scientifica e dalla pratica
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clinica suggeriscono di associare il GAP alle altre forme di dipendenza, sia da sostanze che
comportamentali e fanno ritenere più utile inquadrarlo come disturbo da dipendenza comportamentale.
Come tale, il percorso assistenziale indicato per il GAP deve prevedere programmi terapeuticoriabilitativi a carattere multidisciplinare, che contemplino l’intervento congiunto dello psicologo, del
medico, dell’assistente sociale, del terapista della riabilitazione psichiatrica o dell’educatore
professionale e dell’infermiere.
Nel nostro paese tendenzialmente si occupano del GAP alcuni gruppi di volontariato e, nel servizio
pubblico, principalmente i Sert. Va tuttavia osservato che il SSN, nonostante la gravità, pervasività e
diffusione incrementale del fenomeno, non prevede il trattamento del GAP nei livelli essenziali di
assistenza, relegandone la cura sostanzialmente ad una scelta volontaria dei servizi.
3. L’apporto dello psicologo al trattamento del GAP
Secondo le modalità tipiche del proprio lavoro, allo psicologo compete la valutazione psicologica del
soggetto, l’eventuale trattamento psicoterapeutico e la partecipazione al programma riabilitativo. Questi
tipi di intervento non vanno tuttavia considerati come separati e reciprocamente indipendenti; è noto
infatti che la fase di osservazione diagnostica prolungata innesca una relazione di fiducia e di
collaborazione che costituisce il prerequisito indispensabile per la successiva presa in carico.
L’osservazione psicologica iniziale assume inoltre una valenza terapeutica per il soggetto, il quale
avverte di essere ascoltato e compreso in una fase difficile della sua vita. Per questo motivo si
attribuisce grande rilievo al colloquio clinico, che apre la fase diagnostica formale e che consente di
gettare le basi per la costruzione della cosiddetta “alleanza terapeutica”. Solo in un secondo tempo, e
per meglio approfondire alcune tematiche, lo psicologo dà l’avvio all’approfondimento diagnostico
testale, che può prevedere l’impiego sia di Questionari specifici sul gioco patologico sia di strumenti
d’indagine non specifici, utili comunque per accertare un’eventuale condizione di comorbidità
psicopatologica e per l’assessment del funzionamento intellettivo e neurocognitivo. La valutazione
psicologica fornisce quindi indicazioni basilari per l’appropriata impostazione del trattamento
multidisciplinare, in quanto consente l’investigazione di una pluralità di versanti: dalla valutazione
dell’assetto personologico all’individuazione delle risorse della persona e dei suoi gruppi di
riferimento, dalla diagnosi differenziale al giudizio diagnostico di comorbidità del GAP con i Disturbi
dell’umore o di personalità, con i Disturbi d'Ansia e con il Disturbo da abuso di sostanze stupefacenti
legali (alcool) e illegali etc). Un rilievo ed una salienza particolari assumono, a questo proposito, le
recenti acquisizioni sul rapporto tra GAP ed impairment neurocognitivo. Esiste infatti una chiara
concordanza tra studi neuropsicologici e di esplorazione cerebrale che indicano una difettività cognitiva
specifica a carico del Decision Making, con parallela ipoefficienza orbito-frontale, in questo tipo di
pazienti. La precisa ed analitica valutazione psicologica fornisce quindi un contributo originale ed
imprescindibile per un’apprtopriata presa in carico, per la definizione di un corretto programma
terapeutico e di recupero e per la scelta delle priorità di cura, nel contesto, naturalmente, dell’attività
multidisciplinare.
Alla valutazione psicologica segue un approccio psicoterapeutico, che è opportuno distinguere in due
fasi. Nella prima fase, il trattamento è proposto e concordato per un tempo limitato, di un anno circa, in
modo da impegnare il soggetto in un obiettivo a breve termine, con incontri settimanali, sia individuali
sia familiari. A tale proposito va fortemente sottolineato il valore della collaborazione con i familiari,
che spesso sono i primi a rivolgersi al servizio per chiedere un aiuto, sotto la spinta di intollerabili
condizioni di vita. Il focus della terapia, nella prima fase, è rappresentato dal rapporto del soggetto con
il gioco e con il denaro. Il lavoro terapeutico deve rendere esplicito e comprensibile per il paziente il
significato che gioco e denaro hanno per lui. Una particolare attenzione deve essere data all’analisi
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funzionale delle distorsioni cognitive e del “craving”, oltre che alla ricerca delle cause scatenanti e
delle strategie per evitare i fattori di rischio, al fine di favorire potenziare l'autoprotezione. L’obiettivo
della cura è il contenimento, il controllo e la conseguente remissione della sintomatologia.
Nella seconda fase del trattamento, dopo una verifica del programma a cura dell'équipe
multiprofessionale e una ridefinizione del progetto terapeutico, sono possibili percorsi psicoterapeutici
che rivestono un carattere più strutturato, secondo le modalità terapeutiche normalmente seguite, che
possono essere articolati in psicoterapia individuale, di coppia, familiare o di gruppo, a seconda delle
esigenze del soggetto. Verrà anche effettuato dall’équipe, in caso di verifica positiva del programma
effettuato e quindi di remissione della sintomatologia, un follow up di un anno, che prevede incontri
individuali e familiari dopo tre, sei e dodici mesi.
Durante la prima fase, è anche utile che lo psicologo proponga al soggetto la partecipazione a gruppi
di tipo pedagogico oppure a gruppi di autoaiuto, per trovare un ulteriore sostegno nella sua lotta contro
la dipendenza.
Nel caso di accertata comorbilità si rende talvolta necessario il ricorso a cure psico-farmacologiche, sia
per il controllo degli impulsi e della sintomatologia ansiosa associata sia per contenere le complicanze
di tipo depressivo collegate a ingenti perdite di denaro. Per tali necessità il lavoro diagnostico di
pertinenza psicologica potrà fornire indicazioni utili sull’indirizzo terapeutico da seguire.
4. Proposte
Si ritiene essenziale che il Disturbo da Gioco d’Azzardo venga inserito nei livelli essenziali di
assistenza del SSN (LEA) e che i servizi pubblici per le dipendenze siano adeguatamente finanziati per
acquisire personale e formazione al fine di trattare adeguatamente i pazienti affetti da tale patologia.
Occorrono iniziative che favoriscano la collaborazione tra le organizzazioni del volontariato
accreditate presenti nel territorio e i servizi pubblici.
Si ritiene di massima importanza la definizione, attraverso apposite commissioni tecniche nazionali
con adeguata rappresentazione di tutte le professioni coinvolte, di linee-guida improntate alla evidenza
scientifica per orientare i servizi nel trattamento del disturbo.
Si ritiene infine molto utile la progettazione di linee-guida anche per la prevenzione del GAP e un
esplicito impegno dello Stato rispetto al fenomeno in oggetto, con efficaci campagne informativi e con
energici interventi repressivi contro gli interessi malavitosi coinvolti nella diffusione del fenomeno.
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