MODULO ADESIONE INCONTRI EDUCATIVI Compilare e inviare via email indirizzo [email protected] o via fax al numero 02 26680500 Scuola _______________________________________________________ Indirizzo: Via _______________________ Città __________ Cap _______ Nome Referente _______________________________________________ Telefono Ref. _________________ e-mail __________________________ Siamo interessati agli incontri di educazione sanitaria sui seguenti argomenti: (barrare tipologia di intervento e di professionista richiesti) Argomento A cura di TABAGISMO Medico Psicologo DIPENDENZE Psicologo Farmacologo Pubblicitario Operatore Teatro Sociale ALIMENTAZIONE Nutrizionista Psicologo Laboratorio PREVENZIONE TUMORI DELLA CUTE Medico ATTIVITA’ FISICA Specialista dello sport PREVENZIONE HPV (Papilloma Virus) Medico N. classi - N. studenti …….. …….. .…… ……. …….. …….. …….. …….. ….… ……. ……. ……. …….. …….. …….. ……. ……. ……. …….. ……. .……. …….. …….. ……. Da organizzare preferibilmente nel mese di ………………………………….. Eventuale giorno da privilegiare ………………………………………………... Data della richiesta ____________________