modulo-adesione-incontri-educativi

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MODULO ADESIONE INCONTRI EDUCATIVI
Compilare e inviare via email indirizzo [email protected]
o via fax al numero 02 26680500
Scuola _______________________________________________________
Indirizzo: Via _______________________ Città __________ Cap _______
Nome Referente _______________________________________________
Telefono Ref. _________________ e-mail __________________________
Siamo interessati agli incontri di educazione sanitaria sui seguenti argomenti:
(barrare tipologia di intervento e di professionista richiesti)
Argomento
A cura di
TABAGISMO
Medico
Psicologo
DIPENDENZE
Psicologo
Farmacologo
Pubblicitario
Operatore Teatro Sociale
ALIMENTAZIONE
Nutrizionista
Psicologo
Laboratorio
PREVENZIONE TUMORI
DELLA CUTE
Medico
ATTIVITA’ FISICA
Specialista dello sport
PREVENZIONE HPV
(Papilloma Virus)
Medico
N. classi - N. studenti
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Da organizzare preferibilmente nel mese di …………………………………..
Eventuale giorno da privilegiare ………………………………………………...
Data della richiesta ____________________
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