2 dicembre 99

OTORINOLARINGOIATRIA
Giovedì,
02/12/99
Esercitazione in Aula pt. 1 Gruppo A
Sbobinatrice: Enrica Bosco
TEMA: RIPASSO DELL’ANATOMIA DELL’ ORECCHIO
NB: durante l’esercitazione, è stata riprodotta una videocassetta che presentava una sorta di ‘video-atlante’,
di cui si riporta qui di seguito il contenuto audio. Pur senza tralasciare nulla, ho riordinato un po’ il testo, che
altrimenti sarebbe sembrato (in assenza del supporto visivo a cui era originalmente allegato) un po’
confuso, ripetitivo ed, appunto, disordinato.
Riassumiamo schematicamente tutte le strutture che formano l’orecchio:
- orecchio esterno (padiglione auricolare + condotto auricolare esterno)
- orecchio medio
(cassa del timpano)
- orecchio interno (labirinto anteriore o coclea + labirinto posteriore o vestibolare)
# Orecchio esterno : è costituito dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo esterno.
Il padiglione auricolare ha uno scheletro di cartilagine elastica ed è rivestito da pelle molto sottile.
Presenta due rilievi (= l’elice e l’antelice), una depressione centrale (= la conca),
una
prominenza
anteriore (= il trago).
Il lobulo dell’orecchio contiene grasso ed è privo di scheletro.
I muscoli del padiglione sono: il muscolo anteriore, il superiore ed il posteriore. Sono innervati dal
nervo faciale; l’innervazione sensitiva è garantita dal nervo grande auricolare (=ramo del plesso
cervicale), dal piccolo nervo occipitale, dalla branca auricolare del nervo vago e dal nervo
auricolo-temporale (=ramo del trigemino).
Usando mezzi ottici, come l’ototimpanoscopio, o come il microscopio, è possibile esaminare il
condotto uditivo esterno ed il timpano.
Il condotto uditivo esterno ha un andamento lievemente tortuoso perchè la sua parete superiore
è di circa 5 mm più corta di quella inferiore, ed il timpano, che lo racchiude nella sua porzione più
profonda, ha una posizione obliqua.
Lo scheletro del c.u.e. è formato nella parte più esterna da cartilagine, in continuità con la
cartilagine del padiglione, e nella parte più interna, dall’osso timpanico.
La porzione anteriore e mediale del condotto rappresenta la faccia posteriore dell’articolazione
temporo-mandibolare, mentre la porzione posteriore è costituita da osso molto sottile, in contiguità
con l’antro mastoideo.
La cute che riveste la cartilagine del c.u.e. è relativamente spessa, contenente follicoli piliferi,
ghiandole sebacee e ghiandole ceruminose, mentre la cute che riveste la parte più interna ( cioè il
condotto osseo) è molto sottile, e priva di follicoli piliferi o di ghiandole.
Al fondo del condotto si trova la superficie esterna della membrana timpanica, con il suo riflesso
luminoso (triangolo luminoso di Kollinger (?)), dovuto al particolare orientamento della membrana
rispetto alla sorgente di luce esterna; si osserva anche il profilo del manico del mantello, con il
processo breve o processo laterale, che segna la divisione della membrana in due parti: flaccida e
tensa.
# Orecchio medio
Possiamo schematizzare la cassa del timpano come costituita da due pareti: quella laterale,
formata dalla membrana timpanica, e quella mediale, formata dal promontorio.
Nel pavimento della cassa, o ipotimpano, si trova anteriormente l’apertura rappresentata dall’ostio
della tuba uditiva o tuba di Eustachio.
La parete superiore della cassa, cioè il tetto dell’epitimpano o tegmen timpani, è in rapporto con la
dura madre della fossa cranica posteriore.
La parete inferiore della cassa è in continuità con il sottostante bulbo della vena giugulare interna.
Nella parete mediale, oltre al promontorio, si trovano due finestre: quella ovale, racchiusa dalla
platina della staffa, e quella rotonda, racchiusa da una membranella analoga al timpano.
La porzione laterale della cassa è formata dalla membrana timpanica.
La m.t. si divide in due parti:
- la pars flaccida
- la pars tensa (la quale rappresenta grosso modo i 4/5 della mebrana timpanica stessa)
ed è formata da tre strati:
- uno strato epiteliale (esterno)
- uno strato fibroso (intermedio, formato da fibre radiali e circolari)
- uno strato mesoteliale (più interno)
I tre ossicini (martello, incudine e staffa) formano, insieme alla m.t., il complesso
timpano-ossiculare.
Il martello, che ha una lunghezza di circa 10 mm, è connesso atraverso una diatrosi (articolazione
incudo-malleare) all’incudine.
L’incudine ha una lunghezza di circa 7-8 mm, ed è a sua volta connessa alla staffa.
La staffa è formata da una platina, inglobata nella finestra ovale mediante una sindesmosi, e da un
arco staffiliare, con alla sua sommità il capitello. Al capitello della staffa si inserisce il muscolo
stapedio, attraverso un tendine innervato dal nervo faciale.
Tra il martello e l’incudine decorre un altro piccolo ramo del nervo faciale, la corda timpani, la quale
va ad innervare i 2/3 della lingua (emilingua omolaterale), per la sensibilità gustativa.
I due ossicini maggiori, incudine e martello, sono sospesi al tetto dell’attico (o tegmen timpani) per
mezzo di ligamenti, ed è in questa porzione che la cassa timpanica entra in rapporto, attraverso
l’aditus timpanico, con il sistema pneumatico cellulare mastoideo, formato da una cellula
principale, più ampia e che si sviluppa prima delle altre (= l’antro), e da numerosi sistemi di più
piccole cellule (= le peri-antrali, le inter-sinfofaciali, le temporo-zigomatiche).
La porzione antero-inferiore della cassa presenta un’apertura costituita dall’ostio della tuba uditiva.
Questa consta di un tratto osseo e, distalmente, di uno cartilagineo, collegati tra di loro da uno
stretto istmo che mette in rapporto l’orecchio medio con la cavità naso-faringea.
Nella parete mediale della cassa, formata sorpattutto dal promontorio, al di sopra della finestra
ovale, decorre il tratto orizzontale del canale osseo del nervo faciale, o canale di Falloppio.
Ancora più in alto vi è la prominenza del canale semicircolare laterale.
Il processo mastoideo dell’osso temporale è situato posteriormente alla cassa del timpano, e
fornisce fissazione ai muscoli auricolari, al digastrico, allo sternocleidomastoideo, allo splenio ed al
lunghissimo del capo; esso presenta una superficie corticale che copre una struttura pneumatica
formata dalle cellule mastoidee, interconnesse tra di loro attraverso sepimenti ossei, e rivestite da
una sottile mucosa, in continuità con la mucosa dell’orecchio medio. Le cellule mastoidee sono
separate dalla dura meningi del lobo temporale mediante un sottile strato osseo, il tegmen
dell’antro, che si continua verso l’avanti con il tetto dell’attico (= tegmen timpani). L’antro connette
direttamente il sistema pneumatico mastoideo all’orecchio medio attraverso l’anulus.
La mastoide può essere ben pneunemizzata, ma può essere anche ipopneumica, o addirittura
eburnea, a seconda che il sistema cellulare sia più o meno o per nulla sviluppato.
La mastoide è in diretta continuità con importanti strutture endocraniche:
- superiormente: la dura del lobo temporale
- posteriormente: la dura cerebellare e, più indietro, il seno xifoideo, con i due seni petrosi
- in avanti ed in basso: il bulbo giugulare, e poi, uscendo dal cranio attraverso il forame giugulare,
la vena giugulare interna
- anteriormente: l’arteria carotide interna.
L’irrorazione dell’orecchio medio e della mastoide deriva da rami dell’arteria mascellare interna:
l’innervazione è invece fornita da rami dei nervi cranici V- IX e X. I rami di questi nervi formano il
plesso timpanico sul promontorio, plesso le cui piccole fibre giacciono in sottili solchi proprio al di
sotto della mucosa dell’orecchio medio.
Il nervo faciale decorre nell’orecchio medio secondo il seguante percorso: il suo tratto orizzontale
(fra il primo ed il secondo ginocchio) è situato al di sopra della finestra ovale, tra il processo
cocleariforme del martello e la zona subito sottostante il canale semicircolare laterale; a questo
punto vi è il secondo ginocchio del faciale, ed il nervo assume un decorso verticale verso il basso,
nel territorio mastoideo, per poi fuoriuscire dalla cavità cranica attraverso il foro stilomastoideo,
subito al di sotto ed anteriormente alla cresta del muscolo digastrico.
# Orecchio interno: consiste nel labirinto osseo formato anteriormente dalla coclea (organo
dell’udito) e posteriormente nei tre canali semicircolari che sfociano nel vestibolo (labirinto posteriore
o organo dell’equilibrio), ove si apre la finestra ovale.
I nervi (l’acustico, formato dal ramo cocleare e dai due rami vestibolari, ed il faciale) fuoriescono
nell’angolo ponto-cerebellare (fossa cranica posteriore), attraverso il canale uditivo interno (superficie
mediale della rocca petrosa).
L’o.i. è contenuto nella pars petrosa dell’osso temporale, ed è racchiuso nella capsula ottica,
immerso nella perilinfa ( = liquido elettroliticamente simile al liquido cefalo rachidiano ). Contiene a sua
volta l’endolinfa (= un liquido nutritizio simile ai liquidi intracellulari). I due sistemi sono tra loro
separati: quello perilinfatico è in rapporto con gli spazi subaracnoidei attraverso la mucosa della
coclea, mentre il sistema endolinfatico comunica con il sacco endolinfatico, contenuto nella dura
madre della fossa cranica posteriore, attraverso l’acquedotto vestibolare.
La coclea costituisce il promontorio dell’orecchio interno. Al suo interno vi sono tre compartimenti:
- superiore: scala o rampa vestibolare ( = in rapporto con la finestra ovale)
- intermerdio: condotto cocleare
- inferiore : scala o rampa timpanica ( = in rapporto con la finestra rotonda)
I compartimenti superiore ed inferiore comunicano fra di loro all’apice attraverso l’elicotrene, ed
ambedue contengono perilinfa.
Il compartimento intermedio contiene, immerso nell’endolinfa, il vero e proprio recettore per
l’udito, l’organo del Corti, che riposa su una struttura membranosa, la membrana basilare.
L’organo del Corti è formato da cellule ciliate e da cellule di sostegno, le quali hanno una
disposizione tonotropica. Le ciglia si piegano e si distorcono, fornendo, attraverso una
comunicazione meccanica, l’energia elettrochimica per il nervo. Esse sono connesse con una
membranella gelatinosa, la membrana tettoria, ed un’altra struttura, ricca di sangue, la stria
vascolare, fornisce l’irrorazione ematica e la nutrizione, alle diverse porzioni dell’organo del Corti.
La membrana flaccida (?) divide il condotto cocleare dalla scala del vestibolo.
Attraverso le cellule gangliari del ganglio spinale, le cellule neuro-epiteliali sono connesse con le
fibre nervose del nervo cocleare, che esce dal condotto uditivo interno, ed entra, a livello del ponte,
nel tronco dell’encefalo. Di qui, attraverso i nuclei cocleari, il corpo trapezoide, l’oliva superiore, il
collicolo inferiore ed il corpo genicolato mediale, le vie uditive centrali giungono alla corteccia
temporale, dove sono situate le aree uditive corticali.
La porzione vestibolare dell’orecchio interno è composta dall’utricolo, dal sacculo e dai tre canali
semicircolari, le estremità dei quali si aprono nell’utriculo.
I canali semicircolari sono: il laterale (o orizzontale), il superiore (o verticale) ed il posteriore, disposti
secondo i piani dello spazio. In prossimità dell’utricolo, ciascun canale presenta uno slargamento
noto come ampolla o estremità ampollare del canale. L’ampolla contiene il neuroepitelio,
specializzato nella trasmissione dell’impulso acceleratorio angolare che avviene per ogni
movimento del capo nei diversi piani dello spazio.
L’utricolo ed il sacculo sono coinvolti nel mantenimento dell’equilibrio statico, e rispondono ad
accelerazioni lineari attraverso le loro macule e gli otoliti.
Gli assoni nervosi provenienti dall’utricolo, dal sacculo, e dai canali semicircolari, si riuniscono per
formare la porzione vestibolare del nervo acustico. Si tratta in realtà di due tronchi nervosi: il nervo
vestibolare sup ed inf, che dopo aver dato origine al ganglio dello Scarpa, si riuniscono in
prossimità del tronco dell’encefalo, per formare un unico nervo. Nel pavimento del quarto
ventricolo si trovano i nuclei vestibolari, che hanno connessioni con i nuclei del III-IV-VI nervo
cranico attraverso il fascicolo longitudinale mediale, e con le cellule motorie della sostanza grigia
del midollo spinale atraverso il tratto vestibolo spinale. Le fibre si connettono anche alla corteccia
cerebellare attraversio il peduncolo cerebellare inferiore.