Luogo e data ordine
Dati anagrafici di chi effettua l’ordine:
Nome
Cognome
CF (per fattura)
Tel
Dati descrittivi merce richiesta Lenti/l.a.c./montatura vista/occhiale da sole
Nome prodotto
Quantità
Valori occhi
Occhio destro OD
Occhio sinistro OS
Sfero
Sfero
Cilindro
Cilindro
Asse
Asse
Sistema misurazione asse
internazionale
tabo
Distanza interpupillare (D.I.)
Specifica Colore o fantasia o codice lenti a contatto
Specifica colore o codice montatura vista o sole
N.B. Per ordini di occhiali da vista e lenti a contatto graduate allegare al presente modulo anche la
prescrizione oculistica, grazie.
