SCHEDA PER LENTI CORRETTIVE (OFTALMICHE E A CONTATTO)

COGNOME e NOME SOCIO Cassa Mutua Toscana: ___________________________________
CODICE AZIENDA: |___|___|___|
CODICE SOCIO (CED): |__|__|__|
SCHEDA PER LENTI CORRETTIVE (OFTALMICHE E A CONTATTO)
COGNOME e NOME DEL BENEFICIARIO della prestazione: ____________________________________
Fattura o Scontrino parlante n° ___________ del ____________
DA COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI
A CURA DELL’OTTICO/OPTOMETRISTA
Distanza interpupillare: vicino mm ……………………… lontano mm…………………..……...
Occhio destro
Sfera
Cilindro
Occhio sinistro
Asse
Sfera
L
L
V
V
P
P
Cilindro
Asse
T/int
A CURA DELL’OTTICO:
OCCHIALI DA VISTA
È obbligatorio allegare la DICHIARAZIONE/CERTIFICATO DI CONFORMITÀ
Spesa sostenuta per MONTATURA:
€ _________, ___
Spesa sostenuta per LENTI CORRETTIVE:
€ _________, ___
TOTALE IMPORTO SPESO:
€ _________, ___
LENTI A CONTATTO
TIPO LENTE (giornaliera, settimanale, ecc.): _____________
MARCA LENTE: _______________
N° CONFEZIONI: _________
N° LENTI per confezione: ________
TOTALE IMPORTO SPESO:
€ _________, ___
Si rilascia la presente scheda, intestata esclusivamente al beneficiario della prestazione, unitamente alla
fattura o allo scontrino fiscale parlante.
Data: ____________
TIMBRO e FIRMA dell’OTTICO
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