Gli antipsicotici atipici nei disturbi gravi di personalita'
Dr. Pierpaolo Di Giuseppe
Dirigente medico psichiatra CSM Poggio Mirteto – ASL Rieti
I disturbi gravi di personalità e il disturbo borderline in particolare, presentano molto spesso difficoltà di
trattamento, sia in campo psicologico che farmacologico.
La farmacoterapia viene molto spesso utilizzata nei disturbi borderline e nella maggior parte dei casi consiste
nella associazione di più molecole.
I farmaci di prima scelta sono tradizionalmente i serotonergici e gli stabilizzanti dell'umore, come indicato
anche dalle linee guida della APA, ma è anche frequente l'uso degli antipsicotici tradizionali. Nel corso degli
ultimi anni gli studi esistenti in letteratura sui neurolettici nel BDP indicano una risposta scarsa e una bassa
compliance dovuta alla particolare incidenza dei sintomi sedativi ed extrapiramidali in questi soggetti.
Le quattro dimensioni principali della sintomatologia borderline riguardano l’affettività, i disturbi cognitivi
positivi (esperienze dissociative, paranoia, episodi psicotici transitori), impulsività e instabilità delle relazioni
interpersonali. I farmaci neurolettici, secondo diversi lavori riportati in letteratura, mostrano discreti risultati
solo sulla dimensione dei sintomi psicotici positivi. Le altre dimensioni spesso non migliorano ed in alcuni casi
possono aggravarsi.
Gli antipsicotici atipici, rispetto ai precedenti, mostrano una maggiore attività di blocco postsinaptico dei
recettori serotonergici, una diversa intensità di blocco dei recettori D1 e D2 e un blocco dopaminergico
prevalentemente operante nel territorio mesolimbico.
Gli studi sugli antipsicotici atipici nel disturbo borderline di personalità al momento sono pochi e non ancora
condotti su grandi numeri, ma dalla revisione della letteratura esistente sembrano emergere diversi vantaggi:
L’attività di blocco serotonergico post sinaptico permette un controllo dei sintomi affettivi quali irritabilità,
disforia, depressione
L’azione dopaminergica prevalente sul territorio mesolimbico, con scarso interessamento della aree prefrontali,
nigro striatali e tubero infundibolari permette di limitare l’appiattimento affettivo, i sintomi extramidali ed
endocrini. Viene comunque ottenuta una azione sui sintomi cognitivi sovrapponibile ai neurolettici.
Alcuni recenti studi relativi al trattamento dei pazienti schizofrenici hanno evidenziato il miglioramento della
consapevolezza di malattia indipendentemente dalla presenza di sintomi psicotici. Se tale effetto fosse
dimostrabile anche nei pazienti del cluster B, potrebbe portare ad un ulteriore facilitazione della cura spesso
compromessa dallo scarso insight.
Nella seguente revisione dei lavori esistenti in letteratura sui singoli antipsicotici atipici non sono stati presi in
considerazione gli studi sulla clozapina, di cui esiste una efficacia evidente, ma limitata dalla gravità dei
possibili effetti collaterali. Sono inoltre stati esclusi i single case.
QUETIAPINA: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori alfa1, H1 e
dalla relativamente bassa affinità ai recettori 5HT1a 5HT2a, M1, D2
Placebo
Studio
Campione
Dose
media
Scale migliorate
Progr.in
Perrella,
neuro
Schifan psychoph.an
o
d biol psych.
2007
No
Open
label
14 femm,
9 maschi
540
Depressione, ostilità,
sospettosità,
funzionamento
Bellino,
Bogetto
J. Clin.
Psych. 2006
No
Open
label
6 femm,
5 maschi
309
Villeneu
ve,
Lemelin
J. Clin.
Psych. 2005
No
Open
label
25 femm,
9 maschi
251
Hilger,
Kasper
World j.
Biol. Psych.
2003
No
Open
label
2 femmine
600
Autori
Pubblicaz.
Globale,Impulsività,
aggressività,
psicoticismo, ansia
Impulsività, ostilità,
depressione, ansia,
funzionamento
sociale
Impulsività,
funzionamento
Scale non
migliorate
Effetti
collaterali
Transitoria
trombocitopenia,
lieve sedaz.
Relaz interpers,
autolesionismo,
Sonnolenza,
xerost., vertigini
Sentimenti di
inaiutabilità
Aumento di 2kg
OLANZAPINA: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori M1, H1,
5HT2a, 5HT2c e dalla relativamente bassa affinità D2 e ALFA1
Autori
Pubblicaz.
Shulz,
Jesberger
Biol. Psych. 1999
Zanarini,
Frankenburg
J. Clin. Psych.
2001
Zullino,
Stigler et al.
Human
Psichopharmacol.
2002
Zanarini,
Parachini
J. Clin. Psych.
2004
Bogenschutz,
Nurnberg
Confronto
Dose
media
Scale
Scale non
Effetti
migliorate
migliorate
collaterali
Miglior. Glob,
Psicoticis.,
Aumento
7,7
depress, relaz
di peso
interp.,
impuls., rabbia
Rapporti inst.,
Aumento
5,33
ansia, aggress,
Depressione
di peso
paranoia
Depress, ansia,
Aumento
11,2
impulsività,
di peso
aggressività
Comb migliore
Fluo
su disf e
Aumento
15
impul, olan
di peso con
Olanz.
migliore su
olanz.
3,3
depress
Miglioramento
Aggressività,
globale
Aumento
6,9
ansia, depress.
significativo
di peso
Non signific
dalla 4 settim
Globali,
Aumento
Depres, Ansia, Autolesionismo
8,8
di peso e di
impulsiv,
non signif.
colesterolo
aggress.
Studio
Campione
Open
label
9 femm,
2 maschi
Double
blind
Femmine,
19 + 9
Open
label
8 uomini,
2 femmine
Olanzap vs
fluoxet vs
combinazione
Open
label
14 fluo,
16 olanz,
15 comb
J. Clin. Psych.
2004
placebo
Double
blind
25 femm,
15 mas.
Soler, Perez
Am. J. of Psych.
2005
Placebo
Double
blind
25 femm,
15 maschi
Pascual,
Perez
Pharmacopsych.
2006
Olanz. E
Ziprasidone
i.m. in P.S.
Open
label
20
Agitazione
Shoja, Shafti
Arch Iran Med
2006
Open
label
20
Apparente
miglioramento
Damsa, Allen
Gen Hosp Psych.
2007
Open
label
25 tra
femm e
maschi
Placebo
Olanzap. I.m.
in P.S.
10mg
i.m.
Agitazione
RISPERIDONE: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori 5HT2a,
Alfa1, D2 e dalla relativamente bassa affinità 5HT2c e H1
Dose
media
Autori
Pubblicaz.
Placebo
Studio
Campione
Scale migliorate
Shulz,
Jesberger
Schizophrenia
research 1999
Si
Double
blind
27 tra
maschi e
femm.
Sensib.interpers.,
psicotic,aggressiv.,
sospettos.
Rocca,
Bogetto
J. Clin. Psych.
2002
No
Open
label
9 uomini,
6 femmine
3,2
Globale,
Aggressività,
depress.
Cvjetkovic,
Zaric
European
Neuropsychoph.
2005
Risperidone
vs
flufenazina
Open
label
36 tra
maschi e
femmine
Risp
1mg
Flufen
2,5
Globali,
depressione
Scale non
migliorate
Effetti
collaterali
Psicoticismo
Lievi:
insonnia,
agitazione,
ansia,
cefalea
ARIPIPRAZOLO: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla attività antagonistica e agonistica
parziale sui recettori D2, l'alta affinità di blocco 5HT2a e l'attività agonistica sui 5HT1a
Autori
Pubblicaz.
Mobascher,
Malevani
Pharmacopsych.
2006
Nickel, Gil
Am. J. Psych.
2006
Confronto
Placebo
controlled
Studio
Campione
Open
label
3 femm
Double
blind
21 femm, 5
maschi, 26
placebo
Dose
media
15
Scale
migliorate
Risult.
Incerti
Depress,
ansia,
ossessioni,
aggress,
fobie,
sospettosità
Scale non
migliorate
Effetti
collaterali
Somatizzazioni
Cefalea,
insonnia,
nausea,
stipsi, ansia
ZIPRASIDONE: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dal'agonismo 5HT1a e l'antagonismo
5HT2a - 5HT2c - 5HT1b - 5HT1d. Inoltre ha una attività di inibizione del reuptake di serotonina e
noradrenalina
Autori
Pubblicaz.
Pascual,
Soler
J. Clin. Psych. 2004
Pascual,
Perez
Pharmacopsych.
2006
Confronto
Studio
Campione
Dose
media
Scale
migliorate
Ziprasidone
i.m. in P.S.
Olanz. E
Ziprasidone
i.m. in P.S.
Open
label
9
-
Agitazione
Open
label
20
-
Agitazione
Scale non
migliorate
Effetti
collaterali
CONCLUSIONI: Tutti gli studi esistenti ad oggi indicano una buona efficacia degli atipici nel BDP, pur
avendo evidenti limitazioni relative a:
1) Scarso numero del campione,
2) Assenza del double blind e del confronto con placebo.
3) Mancano confronti diretti tra atipici, ssri e stabilizzanti.
4) Hanno tutti dosaggi flessibili, per cui non esistono strategie uniformi.
5) Hanno quasi tutti durata non superiore a 12 mesi.
6) I pazienti erano volontari, per cui i più gravi non erano inclusi.
7) Trattamenti psicologici e psicosociali contemporanei spesso non erano considerati.
