Gli antipsicotici atipici nei disturbi gravi di personalità
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Gli antipsicotici atipici nei disturbi gravi di personalita' Dr. Pierpaolo Di Giuseppe Dirigente medico psichiatra CSM Poggio Mirteto – ASL Rieti I disturbi gravi di personalità e il disturbo borderline in particolare, presentano molto spesso difficoltà di trattamento, sia in campo psicologico che farmacologico. La farmacoterapia viene molto spesso utilizzata nei disturbi borderline e nella maggior parte dei casi consiste nella associazione di più molecole. I farmaci di prima scelta sono tradizionalmente i serotonergici e gli stabilizzanti dell'umore, come indicato anche dalle linee guida della APA, ma è anche frequente l'uso degli antipsicotici tradizionali. Nel corso degli ultimi anni gli studi esistenti in letteratura sui neurolettici nel BDP indicano una risposta scarsa e una bassa compliance dovuta alla particolare incidenza dei sintomi sedativi ed extrapiramidali in questi soggetti. Le quattro dimensioni principali della sintomatologia borderline riguardano l’affettività, i disturbi cognitivi positivi (esperienze dissociative, paranoia, episodi psicotici transitori), impulsività e instabilità delle relazioni interpersonali. I farmaci neurolettici, secondo diversi lavori riportati in letteratura, mostrano discreti risultati solo sulla dimensione dei sintomi psicotici positivi. Le altre dimensioni spesso non migliorano ed in alcuni casi possono aggravarsi. Gli antipsicotici atipici, rispetto ai precedenti, mostrano una maggiore attività di blocco postsinaptico dei recettori serotonergici, una diversa intensità di blocco dei recettori D1 e D2 e un blocco dopaminergico prevalentemente operante nel territorio mesolimbico. Gli studi sugli antipsicotici atipici nel disturbo borderline di personalità al momento sono pochi e non ancora condotti su grandi numeri, ma dalla revisione della letteratura esistente sembrano emergere diversi vantaggi: L’attività di blocco serotonergico post sinaptico permette un controllo dei sintomi affettivi quali irritabilità, disforia, depressione L’azione dopaminergica prevalente sul territorio mesolimbico, con scarso interessamento della aree prefrontali, nigro striatali e tubero infundibolari permette di limitare l’appiattimento affettivo, i sintomi extramidali ed endocrini. Viene comunque ottenuta una azione sui sintomi cognitivi sovrapponibile ai neurolettici. Alcuni recenti studi relativi al trattamento dei pazienti schizofrenici hanno evidenziato il miglioramento della consapevolezza di malattia indipendentemente dalla presenza di sintomi psicotici. Se tale effetto fosse dimostrabile anche nei pazienti del cluster B, potrebbe portare ad un ulteriore facilitazione della cura spesso compromessa dallo scarso insight. Nella seguente revisione dei lavori esistenti in letteratura sui singoli antipsicotici atipici non sono stati presi in considerazione gli studi sulla clozapina, di cui esiste una efficacia evidente, ma limitata dalla gravità dei possibili effetti collaterali. Sono inoltre stati esclusi i single case. QUETIAPINA: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori alfa1, H1 e dalla relativamente bassa affinità ai recettori 5HT1a 5HT2a, M1, D2 Placebo Studio Campione Dose media Scale migliorate Progr.in Perrella, neuro Schifan psychoph.an o d biol psych. 2007 No Open label 14 femm, 9 maschi 540 Depressione, ostilità, sospettosità, funzionamento Bellino, Bogetto J. Clin. Psych. 2006 No Open label 6 femm, 5 maschi 309 Villeneu ve, Lemelin J. Clin. Psych. 2005 No Open label 25 femm, 9 maschi 251 Hilger, Kasper World j. Biol. Psych. 2003 No Open label 2 femmine 600 Autori Pubblicaz. Globale,Impulsività, aggressività, psicoticismo, ansia Impulsività, ostilità, depressione, ansia, funzionamento sociale Impulsività, funzionamento Scale non migliorate Effetti collaterali Transitoria trombocitopenia, lieve sedaz. Relaz interpers, autolesionismo, Sonnolenza, xerost., vertigini Sentimenti di inaiutabilità Aumento di 2kg OLANZAPINA: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori M1, H1, 5HT2a, 5HT2c e dalla relativamente bassa affinità D2 e ALFA1 Autori Pubblicaz. Shulz, Jesberger Biol. Psych. 1999 Zanarini, Frankenburg J. Clin. Psych. 2001 Zullino, Stigler et al. Human Psichopharmacol. 2002 Zanarini, Parachini J. Clin. Psych. 2004 Bogenschutz, Nurnberg Confronto Dose media Scale Scale non Effetti migliorate migliorate collaterali Miglior. Glob, Psicoticis., Aumento 7,7 depress, relaz di peso interp., impuls., rabbia Rapporti inst., Aumento 5,33 ansia, aggress, Depressione di peso paranoia Depress, ansia, Aumento 11,2 impulsività, di peso aggressività Comb migliore Fluo su disf e Aumento 15 impul, olan di peso con Olanz. migliore su olanz. 3,3 depress Miglioramento Aggressività, globale Aumento 6,9 ansia, depress. significativo di peso Non signific dalla 4 settim Globali, Aumento Depres, Ansia, Autolesionismo 8,8 di peso e di impulsiv, non signif. colesterolo aggress. Studio Campione Open label 9 femm, 2 maschi Double blind Femmine, 19 + 9 Open label 8 uomini, 2 femmine Olanzap vs fluoxet vs combinazione Open label 14 fluo, 16 olanz, 15 comb J. Clin. Psych. 2004 placebo Double blind 25 femm, 15 mas. Soler, Perez Am. J. of Psych. 2005 Placebo Double blind 25 femm, 15 maschi Pascual, Perez Pharmacopsych. 2006 Olanz. E Ziprasidone i.m. in P.S. Open label 20 Agitazione Shoja, Shafti Arch Iran Med 2006 Open label 20 Apparente miglioramento Damsa, Allen Gen Hosp Psych. 2007 Open label 25 tra femm e maschi Placebo Olanzap. I.m. in P.S. 10mg i.m. Agitazione RISPERIDONE: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla alta affinità ai recettori 5HT2a, Alfa1, D2 e dalla relativamente bassa affinità 5HT2c e H1 Dose media Autori Pubblicaz. Placebo Studio Campione Scale migliorate Shulz, Jesberger Schizophrenia research 1999 Si Double blind 27 tra maschi e femm. Sensib.interpers., psicotic,aggressiv., sospettos. Rocca, Bogetto J. Clin. Psych. 2002 No Open label 9 uomini, 6 femmine 3,2 Globale, Aggressività, depress. Cvjetkovic, Zaric European Neuropsychoph. 2005 Risperidone vs flufenazina Open label 36 tra maschi e femmine Risp 1mg Flufen 2,5 Globali, depressione Scale non migliorate Effetti collaterali Psicoticismo Lievi: insonnia, agitazione, ansia, cefalea ARIPIPRAZOLO: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dalla attività antagonistica e agonistica parziale sui recettori D2, l'alta affinità di blocco 5HT2a e l'attività agonistica sui 5HT1a Autori Pubblicaz. Mobascher, Malevani Pharmacopsych. 2006 Nickel, Gil Am. J. Psych. 2006 Confronto Placebo controlled Studio Campione Open label 3 femm Double blind 21 femm, 5 maschi, 26 placebo Dose media 15 Scale migliorate Risult. Incerti Depress, ansia, ossessioni, aggress, fobie, sospettosità Scale non migliorate Effetti collaterali Somatizzazioni Cefalea, insonnia, nausea, stipsi, ansia ZIPRASIDONE: Il profilo recettoriale della molecola è caratterizzato dal'agonismo 5HT1a e l'antagonismo 5HT2a - 5HT2c - 5HT1b - 5HT1d. Inoltre ha una attività di inibizione del reuptake di serotonina e noradrenalina Autori Pubblicaz. Pascual, Soler J. Clin. Psych. 2004 Pascual, Perez Pharmacopsych. 2006 Confronto Studio Campione Dose media Scale migliorate Ziprasidone i.m. in P.S. Olanz. E Ziprasidone i.m. in P.S. Open label 9 - Agitazione Open label 20 - Agitazione Scale non migliorate Effetti collaterali CONCLUSIONI: Tutti gli studi esistenti ad oggi indicano una buona efficacia degli atipici nel BDP, pur avendo evidenti limitazioni relative a: 1) Scarso numero del campione, 2) Assenza del double blind e del confronto con placebo. 3) Mancano confronti diretti tra atipici, ssri e stabilizzanti. 4) Hanno tutti dosaggi flessibili, per cui non esistono strategie uniformi. 5) Hanno quasi tutti durata non superiore a 12 mesi. 6) I pazienti erano volontari, per cui i più gravi non erano inclusi. 7) Trattamenti psicologici e psicosociali contemporanei spesso non erano considerati.
