MALATTIA PEPTICA ULCEROSA Escoriazione di un tratto della

MALATTIA PEPTICA ULCEROSA
Escoriazione di un tratto della mucosa GI, generalmente nello stomaco (ulcera gastrica) o nei primi
centimetri del duodeno (ulcera duodenale), che penetra attraverso la muscularis mucosae.
Sommario:
Introduzione
Eziologia e patogenesi
Sintomi e segni
Diagnosi
Complicanze
Terapia
L'ulcera può avere un diametro variabile da diversi millimetri a diversi centimetri. Le ulcere sono distinte
dalle erosioni sulla base della profondità della penetrazione; le erosioni sono, infatti, più superficiali e non
coinvolgono la muscularis mucosae.
Poiché è sempre più evidente il ruolo centrale dell'H. pylori nella patogenesi della malattia acido-peptica,
la diagnosi e la terapia dell'ulcera peptica sono profondamente cambiate.
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Eziologia e patogenesi
Sebbene le teorie tradizionali sulla patogenesi delle ulcere peptiche si basino sull'ipersecrezione acida,
questo reperto non è sempre presente e attualmente si sa che l'ipersecrezione non è il principale
meccanismo con cui si forma la maggior parte delle ulcerazioni. Sembra che alcuni fattori, in particolare
l'H. pylori e i FANS, distruggano le normali difesa e capacità riparativa della mucosa, rendendola più
sensibile all'attacco dell'acido.
I meccanismi attraverso cui l'H. pylori causa le lesioni mucose non sono completamente chiari, ma sono
state proposte molteplici teorie. L'ureasi prodotta dagli organismi trasforma l'urea in ammonio.
L'ammonio, mentre consente all'organismo di sopravvivere nell'ambiente acido dello stomaco, può
corrodere la barriera mucosa, causando un danno epiteliale. Anche le citotossine prodotte dall'H. pylori
sono state implicate nel danno epiteliale dell'ospite. Gli enzimi mucolitici (p. es., le proteasi batteriche, le
lipasi) sembrano parimenti coinvolti nella degradazione dello strato mucoso, rendendo l'epitelio più
sensibile alla lesione dell'acido. In ultimo, le citochine prodotte in risposta all'infiammazione possono
giocare un ruolo nel danno mucoso e nella conseguente ulcerogenesi.
I FANS probabilmente promuovono l'infiammazione mucosa e la formazione dell'ulcera attraverso effetti
sia topici che sistemici. Poiché i FANS sono degli acidi deboli e non ionizzati al pH gastrico, si diffondono
liberamente attraverso la barriera mucosa nelle cellule gastriche epiteliali, dove vengono liberati gli ioni
H+, che causano il danno cellulare. Gli effetti sistemici sembrano essere mediati dalla loro capacità di
inibire l'attività della ciclo-ossigenasi e, quindi, la produzione di prostaglandine. Attraverso l'inibizione
della produzione di prostaglandine, i FANS inducono diversi cambiamenti nel microambiente gastrico (p.
es., una riduzione del flusso ematico, una ridotta secrezione di muco e di HCO 3, una riduzione delle
riparazioni cellulari e della loro replicazione), portando a un'interruzione dei meccanismi di difesa.
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Sintomi e segni
I sintomi dipendono dalla localizzazione dell'ulcera e dall'età del paziente; molti pazienti, particolarmente
quelli anziani, hanno una sintomatologia scarsa o nulla. Il dolore è il sintomo più frequente; spesso è
localizzato all'epigastrio e viene alleviato dal cibo o dagli antiacidi. Il dolore viene descritto come un
bruciore, un dolore lacerante o una sensazione di fame. L'andamento è di solito cronico e ricorrente. Solo
la metà circa dei pazienti presenta il caratteristico corteo dei sintomi.
I sintomi dell'ulcera gastrica, spesso, non seguono lo schema classico (p. es., l'assunzione del cibo, a
volte, esacerba il dolore piuttosto che alleviarlo). Ciò è vero in particolare per le ulcere piloriche che sono
spesso associate a sintomi ostruttivi (p. es., distensione epigastrica, nausea, vomito) causati dall'edema e
dalla cicatrizzazione.
Nei pazienti con ulcera duodenale, il dolore tende a seguire uno schema costante. È assente quando il
paziente si risveglia al mattino, ma compare a metà mattinata; alleviato dall'assunzione di cibo, recidiva 2
o 3 h dopo il pasto. Il dolore che risveglia il paziente di notte è frequente e altamente suggestivo di ulcera
duodenale.
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Diagnosi
La diagnosi di ulcera peptica è suggerita dall'anamnesi e confermata dagli studi descritti oltre. Il cancro
dello stomaco si può presentare con manifestazioni simili e deve essere escluso, specialmente nei
pazienti più anziani, che hanno perso peso o che riferiscono dei sintomi gravi o refrattari. L'endoscopia, la
citologia e le biopsie multiple sono strumenti affidabili per distinguere le ulcere gastriche maligne da
quelle benigne. L'incidenza di ulcere duodenali maligne è estremamente bassa, quindi le biopsie non
sono di solito giustificate. Le neoplasie maligne che secernono gastrina e la sindrome di Zollinger-Ellison
(v. Tumori del pancreas nel Cap. 34) devono essere prese in considerazione in un paziente che presenta
una grave diatesi ulcerosa, specialmente quando le ulcere sono multiple e rilevate in sedi atipiche (p. es.,
postbulbare).
L'endoscopia a fibre ottiche è un efficace strumento per la diagnosi e per il trattamento della malattia
peptica ulcerosa. Un esame diagnostico alternativo è rappresentato dalla rx a doppio contrasto. Sebbene
l'endoscopia e la radiologia abbiano una sensibilità simile nell'individuazione dell'ulcera, l'endoscopia sta
diventando la modalità diagnostica di scelta. Questa accerta con maggiore affidabilità la presenza di
un'esofagite e delle ulcere esofagee così come le ulcere localizzate sulla parete posteriore dello stomaco
e sull'anastomosi chirurgica. Viceversa, circa il 10% delle ulcere duodenali bulbari e postbulbari possono
non essere individuate endoscopicamente, a volte motivando un follow-up con studio contrastografico se
il sospetto clinico è elevato. L'endoscopia permette anche la biopsia o l'esame citologico con brushing
delle lesioni gastriche ed esofagee per distinguere tra le semplici ulcerazioni e il cancro ulcerato dello
stomaco. L'endoscopia può essere usata anche per diagnosticare in modo definitivo l'infezione da H.
pylori.
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Complicanze
Emorragia: l'emorragia (v. anche Cap. 22) è la più frequente complicanza della malattia peptica ulcerosa.
I sintomi includono l'ematemesi (vomito di sangue fresco o di materiale "a posa di caffè"); l'emissione di
feci ematiche o picee (rispettivamente ematochezia e melena); e astenia, ipotensione ortostatica, sete e
sudorazione dovute alla perdita di sangue.
Se il sanguinamento da un'ulcera persiste o recidiva, esistono diverse possibilità di trattamento. Può
essere eseguita un'endoscopia e la sede del sanguinamento può essere coagulata con l'elettrocauterio,
con le sonde termiche o con il laser o con l'iniezione di alcol, soluzioni sclerosanti o adrenalina. Il
sanguinamento può, comunque, recidivare anche dopo la coagulazione. L'embolizzazione per via
arteriografica del vaso che rifornisce la sede del sanguinamento può arrestare il sanguinamento.
Dopo che l'ulcera è stata diagnosticata e il sanguinamento è stato controllato endoscopicamente, al
paziente, tenuto a digiuno, deve essere somministrata una terapia acidosoppressiva EV con
H2-antagonisti. Appena le condizioni del paziente si sono stabilizzate senza evidenze di risanguinamento,
può essere ricominciata l'alimentazione per os, la terapia antisecretoria (H 2-antagonisti o inibitori della
pompa protonica) può essere somministrata per via orale e, se necessario, può essere iniziata la terapia
per l'eradicazione dell'H. pylori.
Un intervento chirurgico d'emergenza è indicato quando la frequenza cardiaca, la PA e l'ematocrito
mostrano il continuo deterioramento delle condizioni del paziente, nonostante il trattamento e le
trasfusioni; quando sono state necessarie > 6 trasfusioni nelle 24 h per mantenere stabili la PA e il polso;
o quando il sanguinamento si arresta, ma riprende in maniera tale da rendere necessarie più trasfusioni.
Penetrazione (perforazione coperta): un'ulcera peptica può penetrare nella parete dello stomaco o del
duodeno ed entrare in uno spazio chiuso adiacente (piccolo epiplon) o in un organo (p. es., pancreas,
fegato). La formazione di aderenze impedisce lo spandimento del succo gastrico nella cavità peritoneale.
Il dolore può essere intenso, persistente, riferito in sedi extra-addominali (solitamente al dorso quando
dovuto alla penetrazione nel pancreas di un'ulcera duodenale posteriore) e modificato dalla posizione
assunta dal paziente. Per confermare la diagnosi sono di solito necessari lo studio radiologico con mezzo
di contrasto o la TC. Quando la terapia medica non esita nella guarigione è necessaria la terapia
chirurgica.
Perforazione libera: di solito, una perforazione libera si presenta con un quadro di addome acuto. Le
ulcere che si perforano in cavità peritoneale sono solitamente localizzate nella parete anteriore del
duodeno o, meno frequentemente, dello stomaco. Il paziente avverte un dolore improvviso, intenso e
costante all'epigastrio che si irradia rapidamente a tutto l'addome, spesso divenendo preminente nel
quadrante inferiore destro e a volte riferito a una o a entrambe le spalle. Solitamente il paziente giace
immobile, poiché anche un respiro profondo può aggravare il dolore. La palpazione dell'addome evoca
dolore, la reazione di difesa è importante, i muscoli addominali sono contratti (come una tavola) e la
peristalsi è ridotta o assente. Nel paziente anziano i sintomi possono essere meno eclatanti, così come
nel paziente terminale e in quelli in trattamento con corticosteroidi o farmaci immunosoppressori.
La diagnosi viene confermata se una rx dell'addome eseguita in stazione eretta o in decubito laterale,
mostra la presenza di aria al di sotto del diaframma o nella cavità peritoneale, ma non può essere
esclusa se l'aria non viene visualizzata.
Il dolore e la contrattura addominale possono in parte diminuire e le condizioni del paziente sembrano
migliorate diverse ore dopo l'inizio della sintomatologia. Tuttavia, in seguito, si può sviluppare una
peritonite con aumento della temperatura e un importante deterioramento delle condizioni del paziente. Si
può manifestare un quadro di shock, preannunciato da un aumento della frequenza cardiaca e da una
diminuzione della PA e della diuresi.
Ostruzione gastrica: può essere causata dalla cicatrizzazione, da uno spasmo o dall'infiammazione
associati all'ulcera. I sintomi includono un vomito cospicuo e ricorrente, che si verifica più frequentemente
alla fine del giorno e spesso a distanza di 6 h dall'ultimo pasto. Suggeriscono l'ostruzione gastrica anche
un senso persistente di distensione addominale e di ripienezza dopo i pasti e la perdita di appetito. Un
vomito di lunga durata può causare calo ponderale, disidratazione e un'alcalosi.
Se la storia del paziente fa pensare a un'ostruzione, l'esame obiettivo, l'aspirazione gastrica o gli studi rx
possono fornire l'evidenza della ritenzione. Se alla succussione si ascolta un rumore di liquido a più di 6 h
dal pasto o se il drenaggio nasogastrico dopo una notte di digiuno dà esito a > 200 ml di liquidi o di
residui alimentari, si deve pensare alla ritenzione gastrica. Se l'aspirazione gastrica mostra una ritenzione
marcata, lo stomaco deve essere svuotato e devono essere eseguiti degli studi endoscopici o rx per
stabilire la sede, la causa e il grado dell'ostruzione.
L'edema o lo spasmo, dovuti a un'ulcera attiva del canale pilorico, sono trattati con la decompressione
gastrica e la soppressione acida (p. es., H2-antagonisti EV). La disidratazione e lo squilibrio elettrolitico,
dovuti al vomito protratto e all'aspirazione nasogastrica, devono essere attentamente ricercati e corretti. I
farmaci procinetici non sono indicati. Generalmente, l'ostruzione si risolve in 2-5 giorni di trattamento.
L'ostruzione prolungata può essere causata da una stenosi cicatriziale peptica e può rispondere alla
dilatazione con palloncino del piloro eseguita per via endoscopica. L'intervento chirurgico è necessario
per risolvere l'ostruzione in casi selezionati.
Cancro dello stomaco (v. anche Cap. 34): l'H. pylori è associato all'adenocarcinoma di tipo intestinale
del corpo gastrico e dell'antro, ma non al cancro del cardias. Le persone infette hanno da tre a sei volte
più probabilità di sviluppare un cancro dello stomaco. Anche i linfomi gastrici e i linfomi del tessuto
linfoide associati alla mucosa (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, MALT) sono stati correlati a questa
infezione.
I linfomi MALT sono costituiti da popolazioni monoclonali di cellule linfoidi B, maligne, causate dall'H.
pylori. Questa condizione è frequentemente associata a un'ulcera gastrica superficiale e scoperta
incidentalmente alle biopsie dei margini dell'ulcera e della mucosa circostante. L'eradicazione dell'H.
pylori può curare alcuni casi di linfoma MALT. Perciò, è appropriato trattare un linfoma MALT localizzato
con la terapia anti-H. pylori, documentare l'eradicazione batterica e monitorare strettamente la
progressione del tumore prima di procedere con la chemioterapia o con l'intervento radicale. Viceversa
non ci sono dati che indichino che l'eradicazione dell'H. pylori previene la progressione della gastrite ai
cancri più frequenti o ai linfomi dello stomaco. Quindi, non ci sono indicazioni scientifiche alla diagnosi e
al trattamento dell'H. pylori per la prevenzione delle complicanze maligne, anche perché il cancro dello
stomaco è relativamente poco frequente negli USA.
Recidiva: l'incidenza di recidiva a 1 anno delle ulcere gastriche e duodenali è > 60% dopo la
sospensione della tradizionale terapia antiulcerosa. Il trattamento a lungo termine con gli H 2-antagonisti o
con gli inibitori della pompa protonica riduce il rischio di recidiva proporzionalmente all'entità della
soppressione acida ottenuta. L'incidenza della recidiva dell'ulcera è considerevolmente inferiore dopo la
terapia anti-H. pylori (< 10%).
La più frequente causa dell'ulcera peptica recidiva è il fallimento dell'eradicazione dell'H. pylori. In un
paziente che presenta una recidiva di malattia, deve essere ricercata la possibile persistenza
dell'infezione. Se l'infezione viene documentata, è giustificato un secondo ciclo di terapia anti-H. pylori.
Altri fattori che possono influenzare la recidiva includono l'uso dei FANS e il fumo. I pazienti che
assumono dei FANS e che hanno avuto un'ulcera peptica sono candidati a una terapia a lungo termine
con il misoprostolo o con un farmaco antisecretorio (p. es., gli H 2-antagonisti, gli inibitori della pompa
protonica). Meno frequentemente, un gastrinoma (sindrome di Zollinger-Ellison) può essere la causa di
una malattia peptica refrattaria alla terapia o recidiva.
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Terapia
Il trattamento delle ulcere gastriche e duodenali era mirato, in passato, alla neutralizzazione o alla
riduzione dell'acidità gastrica. Tuttavia, ora, l'attenzione si è spostata verso l'eradicazione dell'H. pylori. Il
trattamento antibiotico deve perciò essere considerato in tutti i pazienti affetti dall'H. pylori con un'ulcera
acuta e in quelli che hanno avuto un'ulcera gastrica o duodenale diagnosticata in passato dall'endoscopia
o dalle rx con bario, anche se sono asintomatici o sotto terapia acido-soppressiva a lungo termine. Ciò è
particolarmente importante nei pazienti con una storia di complicanze (p. es., il sanguinamento, la
perforazione), perché l'eradicazione dell'H. pylori può prevenire ulteriori complicanze.
La terapia antibiotica per l'H. pylori è in continua evoluzione. Non devono essere usati farmaci singoli,
perché nessun antibiotico da solo può curare in modo radicale la maggior parte delle infezioni da H.
pylori. Inizialmente era raccomandata la terapia tripla basata sul bismuto. Questo approccio è oggi messo
in discussione a favore di un regime combinato, più semplice, che impiega due farmaci, tra cui i farmaci
acidoinibitori. Indipendentemente da quale terapia viene usata, la resistenza antibiotica, il consiglio del
medico e la compliance del paziente determinano il suo successo.
Gli H2-antagonisti hanno un ruolo nel trattamento della malattia peptica ulcerosa, ma non sono più la
terapia di prima scelta quando usati da soli; sono frequentemente impiegati come farmaci antisecretori in
un regime anti-H. pylori. Con differente potenza ed emivita, ciascun farmaco (cimetidina, ranitidina,
famotidina e nizatidina) è un inibitore competitivo dall'istamina a livello dei recettori H2. L'istamina svolge
un importante ruolo nella secrezione acida stimolata dal vago e dalla gastrina, rendendo quindi gli
H2-antagonisti degli efficaci inibitori della secrezione acida gastrica basale e della secrezione acida
stimolata dal cibo, dal nervo vago e dalla gastrina. Il volume del succo gastrico è proporzionalmente
ridotto. Anche la secrezione della pepsina mediata dall'istamina è ugualmente ridotta.
Gli H2-antagonisti sono ben assorbiti dal tratto GI con una biodisponibilità del 37-90%. L'inizio dell'azione
si ha dopo circa 30-60 min dall'ingestione, con il picco dopo 1-2 h. La somministrazione EV produce un
più rapido inizio dell'azione. La durata dell'azione è proporzionale al dosaggio e varia da 6 a 20 h.
Vengono prodotti diversi metaboliti epatici, inattivi o meno attivi dei composti principali, ma buona parte
del farmaco è eliminata immodificata per via renale, richiedendo un aggiustamento del dosaggio in base
alla funzione renale. L'emodialisi rimuove gli H2-antagonisti per cui è necessaria una nuova
somministrazione del farmaco dopo la dialisi. Le dosi spesso devono essere ridotte negli anziani.
La cimetidina ha degli effetti antiadrenergici minori che causano una ginecomastia reversibile e, meno
frequentemente, un'impotenza in alcuni pazienti trattati con alti dosaggi per un periodo molto lungo (p.
es., ipersecretori). Le alterazioni dello stato mentale, la diarrea, il rash cutaneo, la febbre da farmaci, le
mialgie, la trombocitopenia, la bradicardia sinusale e l'ipotensione dopo la somministrazione EV rapida
sono stati riportati con tutti gli H2-antagonisti, generalmente in < 1% dei pazienti trattati, ma più
comunemente negli anziani.
La cimetidina e, in grado minore, gli altri H 2-antagonisti interagiscono con il sistema degli enzimi
microsomiali P-450 e possono ritardare il metabolismo degli altri farmaci eliminati attraverso questo
sistema (p. es., fenitoina, warfarin, teofillina, diazepam, lidocaina).
Gli inibitori della pompa protonica sono dei potenti inibitori della pompa protonica (acida) (cioè,
l'enzima H+, K+-ATPasi), localizzata nella membrana secretoria apicale delle cellule parietali. Gli inibitori
della pompa protonica possono inibire completamente la secrezione acida e hanno una lunga durata
d'azione.
Sono i componenti fondamentali di molti trattamenti contro l'H. pylori. Nelle ulcere attive gastriche o
duodenali, l'omeprazolo, 20 mg/die PO o il lansoprazolo, 30 mg/die PO sono di solito continuati per 2 sett.
dopo la fine della terapia antibiotica per ottenere la completa guarigione dell'ulcera. Gli inibitori della
pompa protonica sono più efficaci degli H 2-antagonisti nella guarigione delle ulcere gastriche o duodenali
associate all'uso di FANS, quando i FANS devono essere continuati.
Sebbene all'inizio si pensasse che la terapia con gli inibitori della pompa protonica potesse predisporre
allo sviluppo del cancro dello stomaco, questo non sembra essere vero. Nello stesso modo, anche se i
pazienti infetti con l'H. pylori sviluppano un'atrofia gastrica in seguito all'assunzione degli inibitori della
pompa protonica, ciò non sembra causare una metaplasia o un aumentato rischio di adenocarcinoma
gastrico. La prolungata soppressione dell'acidità gastrica aumenta le teoriche, ma non provate,
preoccupazioni circa un'aumentata proliferazione batterica, una suscettibilità alle infezioni intestinali e al
malassorbimento della vitamina B12.
Alcune prostaglandine (specialmente il misoprostolo) possono inibire la secrezione acida e aumentare la
difesa mucosa. I derivati sintetici delle prostaglandine hanno un ruolo nel trattamento della malattia
peptica ulcerosa, soprattutto per quanto riguarda le lesioni mucose indotte dai FANS. I pazienti ad alto
rischio per un'ulcera indotta dai FANS (cioè, gli anziani, quelli con un'anamnesi positiva per un'ulcera o
per le sue complicanze, quelli che assumono anche dei corticosteroidi) sono candidati al misoprostolo,
200 mg PO qid insieme ai FANS. I frequenti effetti collaterali del misoprostolo sono i dolori addominali
crampiformi e la diarrea, che si verificano nel 30% dei pazienti. Il misoprostolo è un potente abortivo ed è
assolutamente controindicato nelle donne in età fertile che non usano metodiche contraccettive.
Il sucralfato è un complesso di sucroso e alluminio che promuove la guarigione dell'ulcera. Non ha
effetto sulla secrezione gastrica né sulla secrezione di gastrina. I suoi ipotizzati meccanismi d'azione
includono l'inibizione dell'interazione pepsina-substrato, la stimolazione della produzione mucosa delle
prostaglandine e il legame dei sali biliari. Il sucralfato sembra anche avere degli effetti trofici sulla mucosa
ulcerata, probabilmente legandosi a dei fattori di crescita e concentrandoli a livello dell'ulcera. Nel mezzo
acido dello stomaco, il sucralfato si dissocia e forma una barriera sopra la base dell'ulcera, proteggendola
dall'acido, dalla pepsina e dai sali biliari.
L'assorbimento sistemico del sucralfato è minimo. Una stipsi si verifica nel 3-5% dei pazienti. Il sucralfato
si può legare ad altri farmaci, interferendo con il loro assorbimento.
Gli antiacidi forniscono un sollievo sintomatico, promuovono la guarigione dell'ulcera e riducono le
recidive. Sono relativamente poco costosi, ma devono essere assunti da 5 a 7 volte al giorno. Il dosaggio
ottimale di antiacido per la guarigione dell'ulcera sembra essere compreso tra i 15 e i 30 ml di liquido o tra
le 2 e le 4 cp, 1 h e 3 h dopo ciascun pasto e al momento di coricarsi. Il dosaggio totale giornaliero di
antiacidi deve fornire 200-400 mEq di capacità neutralizzante.
In genere sono di 2 tipi: (1) gli antiacidi assorbibili (p. es., il sodio bicarbonato) che forniscono una
neutralizzazione rapida e completa e possono, occasionalmente, essere assunti a brevi intervalli per
ottenere una remissione intermittente della sintomatologia. Tuttavia, poiché vengono assorbiti, l'uso
continuato può causare un'alcalosi o la milk-alcali syndrome. (2) Gli antiacidi non assorbibili (sali
relativamente insolubili di basi deboli) sono preferiti a causa dei loro minori effetti collaterali sistemici. Essi
interagiscono con l'acido cloridrico formando sali scarsamente assorbiti e, quindi, aumentando il pH
gastrico. L'attività della pepsina diminuisce appena il pH sale al di sopra di 4 e inoltre, la pepsina stessa
può essere legata da alcuni antiacidi. Gli antiacidi possono interferire con l'assorbimento di altri farmaci
(p. es., tetraciclina, digossina e ferro).
L'idrossido di alluminio è un antiacido sicuro, usato frequentemente. Con l'uso cronico, si può raramente
sviluppare una deplezione di fosfato quale risultato del legame del fosfato con l'alluminio nel tratto GI. Il
rischio di una deplezione di fosfato aumenta negli alcolisti, nei pazienti malnutriti e in quelli con malattie
renali, compresi quelli emodializzati. L'idrossido di alluminio può causare stipsi.
L'idrossido di magnesio è un antiacido più efficace dell'idrossido di alluminio, ma può causare diarrea. Per
limitare la diarrea, molti antiacidi in commercio contengono sia l'idrossido di magnesio che quello di
alluminio; alcuni contengono idrossido di alluminio e trisilicato di magnesio. Quest'ultimo tende ad avere
un minor potere neutralizzante. Poiché delle piccole quantità di magnesio vengono comunque assorbite,
le preparazioni contenenti magnesio devono essere usate con cautela nei pazienti affetti da nefropatie.
Terapia anti-H. pylori: la combinazione di bismuto, metronidazolo e tetracicline è stato il primo ed è
ancora uno dei trattamenti più diffusamente impiegati per l'H. pylori. Nei pazienti che assumono > 60%
del trattamento prescritto, il Pepto-Bismol (2 compresse PO qid), le tetracicline (500 mg PO tid) e il
metronidazolo (250 mg PO tid o qid) per 2 sett. possono curare l'80% delle infezioni. Per ottenere la
guarigione dell'ulcera è generalmente raccomandato che i farmaci antisecretori siano somministrati
simultaneamente e continuati per 4 sett. Gli effetti collaterali, di solito minori, si possono verificare fin nel
30% dei pazienti e la complessità di questo regime a 16 cp/die può limitare la compliance. La ranitidina
citrato bismuto (400 mg PO bid) più la claritromicina (500 mg PO tid), somministrate per 2 sett.,
rappresentano un nuovo trattamento, egualmente efficace.
Gli inibitori della pompa protonica sopprimono l'H. pylori e inducono una rapida riparazione dell'ulcera.
L'aumento del pH gastrico che accompagna il loro uso può incrementare la concentrazione tissutale e
l'efficacia degli antimicrobici, creando un ambiente ostile all'H. pylori. La duplice terapia con amoxicillina e
omeprazolo non è raccomandabile. Quella con omeprazolo (40 mg bid) e claritromicina (500 mg tid) per
due sett. può portare all'eradicazione in circa l'80% dei casi. La duplice terapia con inibitori della pompa
protonica è più semplice e meglio tollerata, ma più costosa, rispetto alla triplice terapia basata sul
bismuto.
I risultati suggeriscono che le terapie con tre farmaci in combinazione con l'omeprazolo o il lansoprazolo e
due antibiotici sono molto efficaci quando somministrati per 7-14 giorni. Per esempio, l'omeprazolo (20
mg bid) o il lansoprazolo (30 mg bid), con la claritromicina (500 mg bid), e il metronidazolo (500 mg bid) o
l'amoxicillina (1 g bid) per 1 sett., possono curare l'infezione in circa il 90% dei casi. Le terapie triplici con
inibitori della pompa protonica non sono state approvate, ma i loro maggiori vantaggi sono rappresentati
da una durata più breve della terapia, una doppia somministrazione al giorno, una tollerabilità eccellente
e una percentuale di eradicazione molto alta.
Terapie aggiuntive: non ci sono prove che un cambiamento della dieta porti a una più rapida guarigione
dell'ulcera o prevenga le recidive. Quindi, molti medici raccomandano di eliminare solo il cibo che causa
acidità (p. es., succo di frutta, cibi speziati e grassi). Il latte, che è stato sempre un punto fondamentale
della terapia, non aiuta la guarigione dell'ulcera e, in realtà, promuove la secrezione acida. Sebbene non
vi siano dati definitivi che correlino l'assunzione di quantità moderate di alcol e la ritardata guarigione
dell'ulcera, l'alcol è un forte stimolatore della secrezione acida, tanto che i pazienti ulcerosi vengono di
solito avvertiti di ridurne il consumo, con piccole quantità diluite. Il fumo è un fattore di rischio per lo
sviluppo delle ulcere e delle loro complicanze e sembra ostacolare la guarigione dell'ulcera, oltre che
aumentare l'incidenza delle recidive. Il rischio di recidive e il grado di inibizione della guarigione è
correlato al numero delle sigarette fumate ogni giorno.
Chirurgia: con l'attuale terapia farmacologica, il numero di pazienti che necessita di un trattamento
chirurgico è diminuito in maniera significativa. Le indicazioni (v. Complicanze, sopra) includono la
perforazione, l'ostruzione che non risponde alla terapia medica, il sanguinamento incontrollabile o che
recidiva, l'ulcera gastrica maligna sospetta e i sintomi che non rispondono alla terapia medica.
La perforazione acuta solitamente necessita di un intervento immediato. Più lunga è l'attesa, peggiore è
la prognosi. Quando l'intervento è chiaramente controindicato, l'alternativa è costituita dall'aspirazione
nasogastrica continua (preferibilmente in un'unità di terapia intensiva) e dagli antibiotici ad ampio spettro.
L'incidenza e il tipo di sintomi postchirurgici variano con il tipo di intervento. Le procedure chirurgiche
resettive includono l'antrectomia, l'emigastrectomia, la gastrectomia parziale e la gastrectomia subtotale
(cioè, la resezione dal 30 al 90% dello stomaco distale con una gastroduodenostomia, sec Billroth I, o
con una gastrodigiunostomia, sec Billroth II) con o senza vagotomia. Dopo la chirurgia resettiva, fino al
30% dei pazienti ha dei sintomi significativi, comprendenti la perdita di peso, i disturbi digestivi, l'anemia,
la dumping syndrome, l'ipoglicemia reattiva, il vomito biliare, i problemi meccanici e le recidive dell'ulcera.
Il calo ponderale è frequente dopo una gastrectomia subtotale; il paziente deve limitare la quantità di
cibo assunta a causa dell'insorgenza precoce di un senso di sazietà (poiché la tasca gastrica residua è
piccola) o per prevenire la dumping syndrome e gli altri sintomi postprandiali. Con una tasca gastrica
piccola, la distensione e la pesantezza possono seguire anche a un pasto di ridotta entità; il paziente
deve essere incoraggiato, quindi, a fare pasti piccoli e frequenti. La maldigestione e la steatorrea
causate dal bypass pancreatobiliare, specialmente con l'anastomosi di tipo Billroth II, possono contribuire
al calo ponderale. L'anemia è frequente (solitamente da carenza di ferro, ma occasionalmente da
carenza della vitamina B12 per la mancanza del fattore intrinseco o per la crescita batterica) e si può
verificare un'ostemalacia. Si consiglia la somministrazione IM di vitamina B 12 in tutti i pazienti con
gastrectomia totale e in quelli sottoposti a gastrectomia subtotale, in caso si sospetti una carenza.
Una dumping syndrome può seguire le procedure di chirurgia gastrica, particolarmente dopo una
resezione. Subito dopo l'assunzione del cibo, specialmente se si tratta di alimenti ipertonici, si
manifestano debolezza, vertigini, sudorazione, nausea, vomito e palpitazioni. Questo fenomeno viene
riferito come una dumping precoce, la cui causa rimane oscura, ma probabilmente coinvolge i riflessi
autonomi, la contrazione del volume intravascolare e il rilascio di peptidi vasoattivi dal piccolo intestino.
Le modificazioni dietetiche, con pasti più piccoli e più frequenti e una diminuita assunzione di carboidrati,
di solito, sono benefici. Un'altra forma della sindrome, l'ipoglicemia reattiva o la dumping tardiva,
derivano dal rapido passaggio dei carboidrati nell'intestino. Il precoce picco glicemico stimola la
liberazione di insulina, che porta a un'ipoglicemia sintomatica diverse ore dopo il pasto. Si consiglia,
quindi, una dieta ad alto contenuto proteico, a basso contenuto di carboidrati e con un adeguato apporto
calorico (sotto forma di pasti piccoli e frequenti).
I problemi meccanici, comprendenti la gastroparesi e la formazione di bezoari, possono verificarsi
secondariamente a una diminuzione delle contrazioni motorie gastriche in fase III, che sono alterate dopo
l'antrectomia e la vagotomia. La diarrea è comune specialmente dopo una vagotomia, anche senza la
resezione gastrica (piloroplastica). Più di recente, è stato raccomandato come intervento per l'ulcera
duodenale, la vagotomia superselettiva o vagotomia delle cellule parietali (che è limitata alle fibre dirette
al corpo e risparmia l'innervazione antrale, ovviando alla necessità di un drenaggio gastrico) che presenta
una mortalità molto bassa ed evita la morbilità associata alla resezione gastrica e alla tradizionale
vagotomia.
La percentuale di recidive dell'ulcera dopo trattamento chirurgico, è del 5-12% dopo una vagotomia
superselettiva e del 2-5% dopo una resezione gastrica. Le ulcere recidive vengono diagnosticate tramite
l'endoscopia e di solito rispondono alla terapia medica sia con inibitori della pompa protonica che con
H2-antagonisti. In caso di ulcere recidive, va controllata la completezza della vagotomia con l'analisi
gastrica, va eradicato l'H. pylori se presente e va esclusa la sindrome di Zollinger-Ellison con la
misurazione della gastrina sierica.