Il quadro clinico della
SLA
Dott.ssa Giorgia Querin
Ambulatorio per le Malattia del Motoneurone Azienda Ospedaliera di Padova
Sclerosi laterale amiotrofica:
definizione
Malattia neurodegenerativa progressiva del
sistema motorio che colpisce sia il primo
che il secondo motoneurone (Charcot JM,
1869).
“The diagnosis as well as the anatomy and physiology of the condition amyotrophic
lateral sclerosis is one of the most completely understood conditions in the realm of
clinical neurology” (Charcot JM, 1887).
Sclerosi laterale amiotrofica:
definizione
Sclerosi laterale è riferito al reperto autoptico di indurimento dei cordoni
antero-laterali del midollo spinale secondario alla sostituzione gliotica dei
neuroni degeneranti.
Amiotrofica perché il coinvolgimento del II motoneurone esita in un’atrofia
muscolare.
Epidemiologia
Incidenza = 2,6/100.000/anno in Europa (Logroscino G et al., 2010).
Prevalenza = 10/100.000 abitanti.
Lievemente più comune nel maschio che nella femmina (1,5:1,2).
Rischio di sviluppare la SLA nel corso della vita adulta = 1:350 M; 1: 450 F.
L’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età fino a 75 anni di vita e poi si stabilizza o declina
lievemente (Hulsman MG et al., 2011).
Epidemiologia
Il 10% dei casi sono familiari (Lattante S et al., 2015) non sempre la presenza di
familiarità implica la presenza di una causa genetica.
D’altro canto la mancanza di chiara familiarità non esclude la presenza di una
mutazione genetica.
Circa il 60% del rischio di sviluppare la SLA è
determinato geneticamente, mentre il
restante 40% dipende da fattori ambientali
(Al Chalabi A et al., 2010).
Fattori di rischio
Attività fisica agonistica
Gioco del calcio
Esposizione a metalli pesanti
Esposizione a pesticidi
Esposizione a shock elettrico
Fumo di sigaretta e consumo di alcolici
Fattori di rischio
La malattia è determinata
dall’interazione tra un substrato
genetico predisponente e svariati
fattori ambientali.
Il fumo di sigaretta e il sesso
maschile rimangono fattori di
rischio assoluti.
Nature Rev 2014
Presentazione clinica
Combinazione di segni di compromissione del
Primo motoneurone
Secondo motoneurone
Spasticità
Debolezza
Iperreflessia profonda
Atrofia muscolare
Disartria spastica
Fascicolazioni
Labilità emotiva
Crampi muscolari
Urgenza minzionale
Presentazione clinica
Regioni coinvolte:
Bulbare
Disartria, disfagia, scialorrea, coinvolgimento linguale e
facciale
Cervicale
Arti superiori
Toracica
Difficoltà respiratorie, debolezza assiale e
all’addome
Lombare
Arti inferiori
All’ esordio la malattia colpisce una o due di queste regioni.
In fase avanzata coinvolgimento dei muscoli respiratori insufficienza
ventilatoria responsabile dell’exitus (in media dopo 3-5 anni).
Esordio dei sintomi
Il fenotipo clinico dipende dalla sede d’esordio della malattia.
65% esordio spinale (risparmiato il nucleo di Onuf)
30% esordio bulbare (risparmiato i nuclei degli oculomotori)
Nella forma spinale l’esordio è tipicamente ASIMMETRICO.
Più raramente (5% circa dei casi) l’esordio può essere
respiratorio prognosi peggiore (Shoesmith CL et al., 2007).
Spesso l’esordio è focale e successivamente i sintomi si estendono per
contiguità ad altre regioni del corpo (Swash M et al., 1986 e 1988; Ravits JM et al.,
2009).
Diagnosi
Diagnosi clinica: non esiste un test diagnostico specifico
La diagnosi richiede:
Presenza di segni di
interessamento
del motoneurone
superiore ed inferiore
Progressione
rapida
dei segni e sintomi
Assenza di
disturbi sensitivi,
sfinterici,
oculari,
extrapiramidali,
quadri di demenza
tipo Alzheimer
Supportata da indagini di laboratorio:
EMG, RM, esami ematochimici, esame del liquor, biopsia muscolare
Esclusione di patologie clinicamente simili alla SLA:
miastenia gravis, mielopatia cervicale spondilitica, mielopatia da deficit di vit B12,
da infezioni (HIV), sclerosi multipla, siringomielia, miopatie, poliradicolopatie,
neuropatie tossiche da metalli pesanti (Pb), da paraproteine, endocrinopatie ...
Criteri clinici di El Escorial (Brooks BR et al.; 1994)
CLINICAMENTE
DEFINITA
Segni clinici di I e di II motoneurone in tre
regioni distinte
CLINICAMENTE
PROBABILE
Segni clinici di I e di II motoneurone in due
regioni distinte + alcuni segni di I
motoneurone rostrali a quelli di II
CLINICAMENTE
PROBABILE CON
CONFERMA EMG
Segni clinici di I e di II motoneurone in una
regione o segni di I motoneurone in una
singola regione e segni di II motoneurone
definiti da criteri elettromiografici in
almeno due regioni con applicazione di
protocolli neuroradiologici e laboratoristici
per escludere altre cause
CLINICAMENTE
POSSIBILE
FAMILIARE
CLINICAMENTE
DEFINITACONFERMATA
CLINICAMENTE
SOSPETTA
Segni clinici di I e di II motoneurone in una
regione o segni di I motoneurone in
almeno due regioni o segni di II
motoneurone rostrali a quelli di I
Positività al test genetico anche in
assenza di criteri clinici sufficienti
Solo segni di II motoneurone
Il tempo medio trascorso tra l’esordio dei
sintomi e la conferma diagnostica è di 13-18
mesi.
Criteri diagnostici (2008)
•
I criteri di El Escorial, anche nella versione rivista, non sono utili nella pratica
clinica o per accelerare una diagnosi di SLA.
•
L’utilizzo di tali criteri è da considerarsi limitato ad un setting di ricerca.
Hardiman O et al.; Nat Rev Neurol 2011
Diagnosi differenziale (Kiernan CN et al., 2011)
Varianti cliniche
• Paralisi Bulbare Progressiva
(PBP)
• Sclerosi Laterale Primaria (PLS)
• UMND-ALS
• Atrofia muscolare progressiva
(PMA)
• Flail arm syndrome
• Flail leg syndrome
• SLA demenza
Varianti cliniche
Swinnen B and Robberecht W, 2014
Fenotipi clinici
Swinnen B and Robberecht W, 2014
Sclerosi laterale primaria (PLS)
Criteri diagnostici: non segni
Rara
clinici
(3-4%
o strumentali
dei casi). di sofferenza del secondo
motoneurone per almeno 4 anni dal’esordio.
Esclusivo interessamento del primo motoneurone.
Prognosi migliore tra tutte le varianti di SLA.
Progredisce fino alla tetraparesi spastica con andamento lento.
Durata di malattia fino a 10 anni con raro o tardivo coinvolgimento respiratorio.
Frequente sindrome pseudobulbare presente anche all’esordio.
4% dei casi: associato a demenza fronto-temporale.
Debolezza muscolare lieve o assente, non ipotrofia muscolare.
Gordon PH et al., 2009
UMND-ALS
Segni edebolezza
sintomi di più
sofferenza
del primoe motoneurone
I pazienti sviluppano
frequentemente
in modo più grave rispetto a
Esordio in età giovanile rispetto alla forma tipica.
associati
a:
quelli
con PLS.
Colpisce uomini e donne con la stessa frequenza.
Lievi segni
(clinici
o strumentali)
di sofferenza
secondo pseudobulbare.
motoneurone
Paresi
spastica
ingravescente
spesso
associatadel
a sindrome
Prognosi migliore rispetto alla forma tipica, lievemente peggiore della PLS.
Compaiono
entro 4con
anni
dall’esordio
Possibile coinvolgimento
respiratorio
riduzione
progressiva della FVC.
Non soddisfano i criteri di El Escorial per SLA tipica
Atrofia muscolare progressiva
(PMA, Morbo di Aran-Duchenne)
Esordio più
precoceinteressamento
di tutte le varianti
frequente
nella sesta decade).
Esclusivo
del(più
secondo
motoneurone.
Due volte
più frequente
negli uomini
che nelle donne.
Debolezza,
atrofia
e fascicolazioni
della muscolatura
degli arti.
Esordio spesso distale ad un arto.
Prognosi buona con sopravvivenza media di 7 anni.
Coinvolgimento bulbare e respiratorio tardivo.
Non associazione
Andamento
della FVCcon
è il demenza
principalefronto-temporale.
fattore prognostico.
Flail arm syndrome
Più comuneipostenia
nei maschi
(M:F=4:1).
Colpisce gli ARTI SUPERIORI:
e ipotrofia
muscolare prossimali e
simmetriche.
Può estendersi nel tempo ad altri distretti muscolari.
Possibili tuttavia segni di denervazione agli arti inferiori all’EMG.
Coinvolgimento respiratorio, raro quello bulbare.
Possibili lievi segni di coinvolgimento del primo motoneurone agli arti inferiori.
Prognosi buona, tanto migliore quanto più a lungo la malattia resta isolata agli arti
superiori.
Flail leg syndrome
Colpisce
la variante
stessa frequenza
maschi e femmine.
Un tempo
nota con
come
pseudo-polinevritica
o di Patrikios.
Esordio
in età più avanzata.
Patologia
del secondo
motoneurone.
Sopravvivenza
simile a quella
della
forma
tipica.
Esordio
distale e asimmetrico
agli
ARTI
INFERIORI.
Prognosi
migliore
la malattia
resta confinata
a lungo
aglispastico.
arti inferiori.
Possibili
riflessisepiramidali
o patologici
ma non
ipertono
Paralisi bulbare progressiva
(PBP)
Coinvolgimento isolatamente bulbare (disartria, disfagia) prolungato.
Incidenza maggiore in donne in età avanzata (60 anni o più).
Possibile coinvolgimento spinale tardivo.
Esordio può essere anche tardivo (8° decade).
Scarsa evidenza di denervazione periferica.
Prognosi infausta con rapido coinvolgimento respiratorio.
Frequente sindrome pseudobulbare con riso e pianto spastico.
Variante ad esordio respiratorio
Rara: circa 2% dei casi.
Esordio con insufficienza respiratorio acuta o in modo più insidioso: dispnea
da sforzo o a riposo, ortopnea.
Coinvolgimento spinale: fascicolazioni al tronco, atteggiamento
camptocormico, calo ponderale all’esordio.
Prognosi negativa, un po’ migliorata da NIV precoce.
Altre forme di SLA
II ASSE
ALS without
dementia
ALS bi
ALS ci
ALS-FTD
III ASSE
ALS without
non-motor manifestation
?
ALS with
extrapyramidal
symptoms and signs
Strong et al., 2009
SLA-demenza
Il 47% dei pazienti con SLA presenta lievi alterazioni cognitive che non
soddisfano i criteri per diagnosi di demenza.
Fino al 25% dei pazienti presenta una franca demenza fronto-temporale (Mioshi E
et al., 2014; Rippon G et al., 2006).
Alterazioni comportamentali
Disinibizione
Iperoralità
Inadeguatezza
Apatia
Alterazioni cognitive
Disordini del
linguaggio
Difficoltà nella
pianificazione di
azioni
Ridotta astrazione
Riflessi primitivi
SLA-demenza
Fino al 50% dei pazienti con FTD dimostra deficit motori (Strong MJ et al., 2011) SLA
e FTD sono pare dello stesso spettro di patologie.
Spesso i disturbi cognitivo-comportamentali precedono quelli motori nei pazienti con
SLA-FTD (Phukan J et al., 2011).
(Phukan et al.; 2012)
SLA-demenza
Il coinvolgimento cognitivo può influenzare profondamente la prognosi.
Rende difficile la compliance e le scelte di fine vita.
E’ più frequente nelle forme bulbari e in quelle con sofferenza prevalente del primo
motoneurone.
SLA-plus
Alcuni pazienti con forme a prevalente coinvolgimento del primo motoneurone
presentano sintomi parkinson-like.
Rigidità plastica
Ipocinesia
Ipomimia
Instabilità posturale
Più frequente il coinvolgimento cognitivo.
Fattori prognostici
Hardimann O et al.; 2011)
Prognosi nei diversi fenotipi
Prognosi fortemente influenzata dal
fenotipo.
Il fenotipo è influenzato da sesso e età
del paziente.
Prognosi nei diversi fenotipi
Nat Rev Neurol 2014
Grazie dell’attenzione
