Alunno con Iperattività
• Dott. Bartolomeo Favacchio
Laurea in Pedagogia e Psicologia Perfezionato in Psicopatologia dell’Apprendimento
• Dott.ssa Luisa Lucifora
Psicologa dell’età evolutiva – Psicodiagnosta clinico-forense –
Perfezionata in DSA
• Cos’è l’ADHD DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE
IPERATTIVITA’*
•
L’ADHD è un disturbo evolutivo (2) dell’autocontrollo (3) di origine
neurobiologica (4) che interferisce (1) con il normale svolgimento delle
comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere
serenamente con i genitori, e, in generale inserirsi normalmente nella società.
•
Evolutivo significa che evolve nel tempo, ha delle caratteristiche diverse a
seconda delle età, è disturbo nell’evoluzione di una funzione. Qual è questa
funzione…..autocontrollo
•
“evidenze genetiche e neuroradiologiche giustificano la definizione psicopatologica del disturbo
quale disturbo neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta
come alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali
Premessa*
• Differenza tra “sintomo” e “disturbo” (sindrome)
• Sintomo= singolo comportamento segnale disfunzionale
• Disturbo= costellazione di sintomi che individuano una categoria
diagnostica specifica (DSM IV – DSM V – ICD 10)
Questo insieme di sintomi, nella loro pervasività,incisività e frequenza
COMPROMETTONO IL COMPORTAMENTO
PERSONALE, SOCIALE,
LAVORATIVO, SCOLASTICO della persona di cui stiamo parlando
Sintomi primari*
• Non riguarda solo bambini, ma anche bambine, adolescenti ed adulti
• Non sono sempre disattenti, a volte la concentrazione può essere elevata
se motivata (importanza del contesto)
• Non è legato ad un funzionamento cognitivo basso ma si trova sia in
comorbidità a disabilità intellettive , FIL persone con Q.I. elevato o
superdotati
• Non tutti hanno problemi comportamentali già nell’infanzia.*
Disattenzione*
• Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di
distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività (att. Foc.)
• Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di
gioco
• Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
• Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici
• Spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle attività
• Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che
richiedono sforzo mentale protratto.
• Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività
• Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei
• Spesso è sbadato nelle attività quotidiane
Sei o più dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistenti per almeno 6
mesi con una intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il
livello di sviluppo.
• L’attenzione è possibile solo se è presente una forma
di lucidità interna che nei soggetti ADHD sembra
dipendere dal contesto e dalla motivazione
• Ciò significa che i soggetti possono concentrarsi solo
se qualcosa incontra il loro interesse.*
Iperattività*
• Per Iperattività si intende un eccessivo e inadeguato livello di
attività motoria che si manifesta con una continua
irrequietezza. I Bambini con Ddai muovono continuamente le
mani o i piedi, non riescono a stare seduti tranquillamente, o
a stare fermi quando le circostanze sociali lo richiedono.
Parlano eccessivamente e sono sempre in movimento come
se fossero guidati da una sorta di motorino.
• “Parla sempre o fa strani rumori con la bocca”,”Non riesco a
calmarlo”. Sono le tipiche espressioni di un genitore che
descrive l’iperattività del proprio bambino. Questa iperattività
è stata confermata dagli studi della canadese Rosemary
Tannock, la quale, utilizzando degli speciali sensori (detti
actometri), ha dimostrato che il loro movimento delle braccia
è doppio rispetto a quello dei ragazzi di controllo, mentre
l’attività delle gambe è 4 volte superiore a quella dei bambini
senza iperattività*
• Gli actometri sono dei braccialetti che vengono applicati ai
polsi e le indagini hanno dimostrato che il livello di attività
dell’iper è sempre superiore ai controlli, tuttavia il divario tra i
due gruppi tende ad aumentare alla fine della mattinata e nei
pomeriggi di scuola. Questo risultato è indicativo del fatto che
il bambino cerca di contrastare le cadute attentive: nel
momento in cui egli sente più grave la fatica nel prestare
attenzione, inconsapevolmente fa aumentare la propria
attività motoria.*
• In questo modo il movimento aiuta il bambino a prolungare i
tempi di attenzione e a sopportare meglio lo sforzo cognitivo.
Questa spiegazione è in netto contrasto con la visione
secondo la quale il bambino iperattivo avrebbe una maggiore
quantità di energia che deve liberare in qualche modo. (leggi:
G. Marzocchi, “Bambini disattenti ed iperattivi, ed il mulino”).
Se quest’ultima teoria fosse vera, allora il livello di attività
motoria diminuirebbe in funzione della presenza di situazioni
che consentono di espellere l’energia.*
• (ad esempio l’intervallo a scuola). Gli esperimenti con
l’actometro hanno dimostrato che il livello di attività motoria
varia in funzione dell’aumentare della fatica nel mantenere
un’adeguata prestazione attentiva.
• D’altra parte, i bambini con Ddai, difficilmente riescono a
ridurre la loro attività dopo aver corso in cortile durante
l’intervallo; è sconsigliato quindi lasciarli sfogare in modo che
scarichino la propria energia e sperando che ritornino a un
livello normale.*
• Gli iperattivi si muovono continuamente, ma il loro
movimento non è pianificato, coordinato, quindi nella
maggioranza dei casi hanno difficoltà psicomotorie e ritardo
psicomotorio, dovuti a deficit di inibizione.*
Segni clinici per L’ IPERATTIVITA’*
• Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla
sedia.
• Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni
in cui ci si aspetta che resti seduto
• Spesso scorazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in
cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti ciò può limitarsi
a sentimenti soggettivi di irrequietezza)
• Spesso ha difficoltà a giocare in modo tranquillo
• E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”
• Spesso parla troppo
IMPULSIVITA’*
• Spesso spara le risposte prima che le domande siano state
completate
• Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno
• Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti
(per esempio si intromette nelle conversazioni o nei giochi)
Sei o più dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono
persistiti per almeno sei mesi con una intensità che causa
disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo.
• I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni di età
• Deve essere presente una certa menomazione in almeno due
contesti sociali (casa,scuola,lavoro)
• Deve essere presente una compromissione significativa del
livello di funzionamento sociale,scolastico,lavorativo.
• I sintomi non sono spiegabili da altri disturbi di tipo psicotico o
emotivo .
• Tenendo conto di queste caratteristiche si distinguono
all’interno del DDAI tre differenti sottocategorie cliniche, a
seconda dei sintomi in esse prevalenti:
• - tipo con disattenzione predominante: il b. tende a ritirarsi
dagli scambi sociali, a rimanere isolato, e a sognare a occhi
aperti. Il suo comportamento è spesso simile a quello dei
bambini con disturbi specifici di apprendimento in quanto egli
non riesce a rimanere concentrato, ha difficoltà ad
organizzarsi e tende a non seguire le istruzioni ricevute.
• Prevalenza di comportamenti disattenti (6 su 9)*
• - tipo con iperattività/impulsività predominante: in questo
caso il bambino presenta una prevalenza di sintomi
esternalizzanti: mostra impazienza, parla troppo e fuori dal
contesto, ha difficoltà a rispettare il proprio turno, si
intromette nelle attività altrui causando spesso difficoltà
nell’ambiente sociale, scolastico e familiare.*
• - tipo combinato: in cui sono presenti entrambi i sintomi e il
soggetto presenta sia impulsività che disattenzione elevate. *
• E’ importante, a questo punto, esplicitare che avere le 3
costellazioni di sintomi non significa necessariamente che c’è
l’ADHD, perché intanto dobbiamo distinguere quelli che sono
sintomi da quello che è il disturbo e avere un sintomo non
significa avere un disturbo e gli stessi sintomi possono essere
manifestazioni di altri tipi di disturbo (asperger). Disattenzione
ed irrequietezza possono non essere dei disturbi ma sintomi
per esempio di un disturbo d’ansia. I bambini possono
manifestare l’umore disforico attraverso l’irrequietezza*
La valutazione Diagnostica
• La diagnosi è un procedimento complesso che può essere
fatto da una equipe pluridisciplin. N.PI. . Psicologo e la
valutazione deve tenere in considerazione tre aspetti
fondamentali:
• Colloquio, raccolta anamnestica, storia
• Colloquio con i genitori e con il bambino
• L’osservazione
• Somministrazione di test e questionari.*
Criteri diagnostici DSM V*
• A) pattern persistente di inattenzione/iperattività impulsività
che interferisce con il funzionamento e lo sviluppo come
caratterizzato dal punti 1 e/o 2
• 1) inattenzione: 6 o più dei seguenti sintomi persistono per
almeno 6 mesi con una intensità che contrasta con il livello di
sviluppo e che ha un diretto impatto negativo con le attività
sociali accademiche occupazionali*
I sintomi non sono solamente una manifestazione di comportamento oppositivo, deviante ostile o il
risultato di una errata comprensione di un compito. Per gli adolescenti o gli adulti (dai 17 anni in su)
sono richiesti almeno 5 sintomi
a) spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di disattenzione nei compiti di
scuola, nel lavoro o in altre attività.
b) Spesso ha difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco (e.g. ha difficoltà a
mantenere il focus dell’attenzione durante una lezione, una conversazione o una lunga lettura).
c) Spesso non sembra ascoltare quando gli/le si parla direttamente (per es., la mente sembra altrove,
anche in assenza di distrazioni evidenti).
d) Spesso non esegue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul
posto di lavoro (per es., inizia i compiti ma perde rapidamente le concentrazione e viene distratto/a
facilmente).
e) Ha spesso difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (per es., difficoltà nel gestire compiti
sequenziali; difficoltà nel tenere in ordine materiali e oggetti; lavoro disordinato, disorganizzato;
gestisce il tempo in modo inadeguato, non riesce a rispettare le scadenze).
f) Spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale
protratto (per es., compiti scolastici o compiti a casa; per gli adolescenti più grandi e gli adulti,
stesura di relazioni, compilazione di moduli, revisione di documenti).
g )Perde spesso gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., materiale scolastico, matite, libri,
strumenti, portafogli, chiavi, documenti, occhiali, telefono cellulare).
h)Spesso è facilmente distratto/a da stimoli esterni (per gli adolescenti più grandi e gli adulti, possono
essere compresi pensieri incongrui).
i) Spesso è sbadato/a nelle attività quotidiane (per es., sbrigare le faccende; fare commissioni; per gli
adolescenti più grandi e gli adulti, ricordarsi di fare una telefonata; pagare le bollette; prendere
appuntamenti.*
2. Iperattività e impulsività: sei (o più) dei seguenti
sintomi persistono per almeno 6 mesi con
un’intensità incompatibile con il livello di sviluppo e
che ha un impatto negativo diretto sulle attività
sociali e accademiche/occupazionali
I sintomi non sono soltanto una manifestazione di
comportamento oppositivo, sfida, ostilità o
incapacità di prendere i compiti o le istruzioni. Per gli
adolescenti più grandi e per gli adulti (età 17 anni e
oltre) sono richiesti almeno cinque sintomi.*
a) Spesso agita o batte mani e piedi o si dimena sulla sedia.
b) Spesso lascia il proprio posto in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti (per
es., lascia il posto in classe, in ufficio o in un altro luogo di lavoro, o in altre situazioni
che richiedono di rimanere al proprio posto).
c) Spesso scorrazza e salta in situazioni in cui farlo risulta inappropriato ( Nota: negli
adolescenti e negli adulti può essere limitato al sentirsi irrequieto).
d)Spesso è incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente.
e)E’ spesso “sotto pressione”, agendo come se fosse “azionato/a da un motore” (per
es., è incapace di rimanere fermo/a, o si sente a disagio nel farlo, per un periodo di
tempo prolungato, come nei ristoranti, durante le riunioni; può essere descritto /a
dagli altri come una persona irrequieta o con cui è difficile avere a che fare).
f) Spesso parla troppo.
g) Spesso “spara” una risposta prima che la domanda sia stata completata (per es.,
completa le frasi dette da altre persone; non riesce ad attendere il proprio turno nella
conversazione).
h)Ha spesso difficoltà nell’aspettare il proprio turno (per es., mentre aspetta in fila).
i)Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., interrompe le
conversazioni, giochi o attività; può iniziare a utilizzare le cose degli altri senza
chiedere o ricevere il permesso; adolescenti e adulti possono inserirsi o subentrare in
ciò che fanno gli altri).*
•
•
•
•
Criteri diagnostici DSM 5*
B) i sintomi di disattenzione o di iperattività/Impulsività erano
presenti già prima dei 12 anni
C) i diversi sintomi sono presenti in 2 o più contesti di vita
(casa, scuola o lavoro: con amici o parenti; in altre attività)
D) ci deve essere una chiara evidenzia che i sintomi
interferiscono con o riducono la qualità del funzionamento
sociale, scolastico, lavorativo
E) i sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di
schizofrenia o altri disordini psicotici e non sono meglio
spiegati da altri disordini mentali (es. disturbo dell’umore,
disturbo d’ansia, disturbo dissociativo, disturbo di personalità,
intossicazione da sostanze o sintomi da astinenza)
In sintesi in bambino con ADHD non riesce a regolare:
• - la sua capacità di concentrazione (focalizzare) e di attenzione
sostenuta
• - il percorso di pianificazione e soluzione dei problemi
• - il livello di autostima (oscillazione)
• - il comportamento con gli altri
• - Il comportamento motorio
• - la tendenza a dare una risposta precipitosa ed impulsiva
• - la capacità di rispondere in modo positivo a certe emozioni
• - il livello di motivazione, la fiducia nell’impegno e nello
sforzo*
Qual è la causa dell’ADHD*
• Componente innata
• Studi di genetica
•
•
•
•
componente appresa
no regole di routine domestiche
ambiente caotico
Genitori con caratteristiche
atteggiamento frettoloso e
ADHD
impulsivo
Circuiti cerebrali
mancato insegnamento del
saper aspettare
gratificazione della frettolosità
Efficacia del metilfenidato
Come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la
predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione
sia modulata anche da fattori ambientali
Aspetti neuroanatomici su cui c’è evidenza scientifica
di disfunzionamento sono:
• - Corteccia prefrontale (funzioni esecutive)
• - nucleus accumbens (motivazione)
• - locus coeruleus (arousal, allerta)
• - cervelletto (omeostasi, coordinazione, percezione del
tempo)
• - corteccia parietale posteriore (orientamento)
• - NEUROTRASMETTITORI: dopamina , serotonina,
noradrenalina*
Fattori di rischio non genetici*
• Prematurità
• Uso di alcool e tabacco da parte della madre
• Elevato numero di complicazioni mediche durante la
gravidanza
• Ritardo nello sviluppo motorio e linguistico
• Lesioni cerebrali specialmente nelle regioni prefrontali
• Dalla nascita ai 2 anni:irrequietezza motoria, lunghe e
inspiegabili fasi di pianto, la sensazione che il bambino sia
sempre insoddisfatto, la presenza di disturbi alimentari, le
alterazioni del ritmo veglia-sonno, il rifiuto del contatto
corporeo in assenza di disturbi dell’attaccamento e le
inadeguate risposte agli stimoli sociali.
• Dai 2 ai 4 anni: irrequietezza
motoria, più presenza di
difficoltà nella motricità fine, rapidi cambiamenti nelle
attività, scarsa costanza nel gioco, sia individuale che di
gruppo e totale assenza di gioco creativo. Essi risultano inoltre
imprevedibili, incapaci di pianificare e mostrano spesso
esagerate reazioni di opposizione.*
• - dai 4 ai 6 anni: manifestano problemi attentivi, difficoltà nel
controllo emotivo e nell’adattamento alle situazioni nuove,
irritabilità e scatti d’ira immotivata rispetto alle circostanze.
Essi
inoltre
presentano
notevoli
difficoltà
a
livello
interpersonale, sia perché la loro condotta e il loro
rendimento suscitano poca ammirazione nei compagni, sia
perché
essi
sviluppano
frequentemente
atteggiamenti
contestatori e oppositivi tanto verso i coetanei che verso gli
adulti. *
• Condizioni socio-economiche svantaggiate
• Situazione psicologica familiare difficile
• Instabilità familiare e conflitto genitoriale
• Rapporto genitori-figlio ADHD: genitori più direttivi e critici
• Scarse risorse cognitive generali
• Esposizione a stress*
Sintomi secondari dell’ADHD*
• Sintomi primari
• 1) iperatività
motoria
sintomi secondari
a) difficoltà relazionali
b) difficoltà scolastiche
• 2) impulsività
c) bassa autostima
• 3) inattenzione
d) disturbo del comportamento
VEDIAMOLI UNO A UNO
Difficoltà Relazionali*
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Bisogno degli altri e terrore di perderli
Incapacità a mantenere relazioni
Bisogno di essere accettato a “tutti i costi”
Emarginazione da parte dei coetanei
Scarse amicizie durature
Tendenza all’isolamento
Rapporti con bambini più piccoli o più instabili
Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali
Precoce disponibilità sessuale
Problemi comunicativi
Difficoltà Scolastiche*
• Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive e molto altalenante
• Difficoltà nella memorizzazione (nozioni apprese poco e male e
presto dimenticate)
• Lavorano con sbadataggine e superficialità
• Stile cognitivo impulsivo
• Deficit di controllo delle risorse cognitive
• Scarso rendimento scolastico
• Scontri frequenti con compagni e insegnanti
•
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Bassa autostima*
Demoralizzazione
Insicurezza
Disagio
Scarsa fiducia in se stessi (alternanza)
Solitudine
“Emigrazione interna”: chiusura in se stessi reattiva a continue
critiche
Sentimenti abbandonici: pensare di non essere voluti bene
Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso
scolastico
Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale.
•
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Disturbi del comportamento*
Comportamento negativista e provocatorio
Frequenti sbalzi di umore
Crisi di collera
Comportamento arrabbiato o rancoroso
Comportamento dispettoso o vendicativo
Frequenti litigi con gli adulti
Incapacità di rispettare le regole
Tendenza ad accusare gli altri per i propri errori
Sistematica violazione delle regole sociali
Aggressioni a persone o animali
Distruzioni di proprietà
Frode o furto
Altre caratteristiche*
• Disordinato
• Reagisce negativamente ad improvvisi cambiamenti
• Incapacità a valutare realisticamente se stessi e le proprie
azioni
• Grafia: se scrive velocemente la sua grafia peggiora per la
tensione dell’impugnatura della penna
• Ciò che non è piacevole viene rinviato il più a lungo possibile e
poi svolto sotto pressione.
Caratteristiche positive*
• Se motivati possiedono lucidità e ottima capacità di
rendimento
• Estremo senso della giustizia
• Spontanea disponibilità ad aiutare chi è in difficoltà
• Memoria da “elefante” per certi particolari passati
• Ipersensibilità, empatia
• Fantasia e creatività
• Non porta rancore, perdona
• Amore per animali e natura
• tenacia
E il futuro?*
• L’ADHD non passa con la crescita, ma ci sono alcuni indici che
aiutano a predire gli esiti futuri
• - bassa familiarità
• - no comorbilità
• -ambiente familiare e scolastico ordinato e prevedibile, quindi
regolativo
• - atteggiamento regolativo-empatico-favorevole di insegnanti
e genitori
• - abilità cognitive di base
• - interventi di tipo psicoeducativo
Evoluzione in generale*
• I primi sintomi di iperattività si manifestano a tre anni
• Le difficoltà aumentano con l’ingresso a scuola per l’aumento delle
richieste cognitive e comportamentali
• Verso i 10 anni l’iperattività tende a diminuire
• Alle scuole medie alcuni riescono a compensare le loro difficoltà,
ma persiste il deficit attentivo soprattutto nello studio orale
• In età adolescenziale e adulta rimangono difficoltà sociali e
professionali, dovute all’impulsività e alle scarse capacità
organizzative
In adolescenza:*
• 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche
inferiori ai controlli.
• 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione
della componente iperattiva, crescente compromissione
emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale
• 15-20%:
permanenza
della
sindrome
comportamentali di adattamento sociale
disturbi
Possibili complicazioni al crescere dell’età:*
• Da piccoli Solo ADHD
• -------------------------------------• Poi Comportamento distruttivo con disturbate relazioni
familiari
• ---------------------------------------• Ancora:Bassa autostima
• Scarse attitudini sociali
• Problemi di apprendimento
• -----------------------------------------
• Disturbo oppositivo*
• Disturbo dell’umore (fas adoles.)
• Comportamento provocatorio
• -------------------------------------• Comportamento antisociale
• Allontanamento dalla scuola (adulti)
• Abuso di sostanze stupefacenti
• Disturbo di condotta
• Demotivazione
• Difficoltà di apprendimento
• I paz. vanno incontro ad una apparente* remissione del
disturbo nel corso degli anni e ad una diminuzione della
gravità della sintomatologia; la maggioranza dei soggetti con
ADHD tuttavia continua a manifestare una apparente
compromissione funzionale
ADHD DA ADULTO
• IPERATTIVITA’ si trasforma in (SENSO SOGGETTIVO DI
IRREQUIETEZZA, incapacità a rilassarsi, eccessiva loquacità)
• IMPULSIVITA’ (impazienza, agire senza pensare, spendere
impulsivamente, intraprendere nuovi lavori o relazioni senza
riflettere, comportamenti di sensation seeking)
• INATTENZIONE (distrazione, disorganizzazione, tendenza
al ritardo, facilità ad annoiarsi, difficoltà a prendere decisioni,
mancanza di visione d’insieme e sensibilità allo stress)*
• PROBLEMI QUOTIDIANI NELL’ADULTO: carenze…….. Fa fatica
• GESTIONE DELLE COSE: Tenere in ordine oggetti o documenti,
ricordare dove ha messo gli oggetti, oppure “pigmoleria”
eccessiva.
• GESTIONE DEL TEMPO: nella percezione dello scorrere del
tempo, negli orari concordati.
• CAPACITA’ DI PIANIFICARE IN MODO PREVIDENTE E
FINALIZZATO
• GESTIONE DELLE FINANZE.*
EQUIVOCI DA ELIMINARE*
• Non è vero che il ragazzino non riesce a prestare attenzione a nulla.
…………E’ vero che non riesce a mantenere una attenzione selettiva per
un lungo periodo
• Non è vero che è sempre distratto ed iperattivo
………dipende dal contesto, motivazione, tempo, momento
• Non è vero che è dispettoso e si oppone a quanto gli viene proposto
…………non dipende dalla sua volontà, ma dalla natura del disturbo
• E’ sempre maleducato*
……………….la scuola non è sempre chiara, occorre esplicitargli le
regole in modo chiaro, accertandosi che abbia capito,
ricordandole ogni volta.
• L’ADHD scompare con l’età
…….non scompare, cambia, si trasforma
Per riassumere*
• Bambino
inattenzione
disturbi associati
iperattività
deficit funzionali
impulsività
problemi genitoriali, mancanza di controllo , problemi relazionali
• Famiglia carico per la famiglia problemi di salute mentale per i genitori
• Scuola Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico
rapporto negativo insegnante-studente
• Coetanei: rapporti interpersonali negativi
Il trattamento multimodale*
Linee guida della SINPIA hanno indicato gli interventi da
seguire
• Bambino: Training cognitivo comportamentale
insegnare l’autoregolazione (ind o in piccolo
gruppo)
+
• Genitori: Parent training
+
• Insegnanti. Strategie di gestione (teacher training)
• A scuola questi alunni hanno una particolare difficoltà a:
• - quantificare il tempo
• - gestire l’attesa
• - mantenere lo sforzo a lungo*
• Ma….. Poniamoci la domanda: cosa ci sta sotto le persone con
ADHD o meglio cosa non funziona in loro? Anche per sapere
cosa possiamo aggiungere noi dal punto di vista terapeutico
ed educativo a casa e a scuola*
Modelli neuropsicologici chiamati in causa
per la spiegazione del disturbo*
• Deficit nella regolazione di stato (Sergeant 1999)
• Deficit nella processazione delle informazioni temporali
(Castellanos 2002)
• Deficit funzioni esecutive (Barkley –Sergeant)
• Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa (Delay
aversion – Sonuga Barke 1994)
• Deficit nella regolazione di stato*:
• Difficoltà di mantenimento dello sforzo, dell’attivazione
fisiologica e arousal e dell’organizzazione della risposta
(motorino interno)
• (riattivano un sistema che di natura è ipoattivato) da soli si
cercano degli stimoli attivanti
• Deficit nella processazione delle informazioni* temporali
(disfunzione nella percezione del tempo che pare passi più
lentamente – dilatazione 2 min. equivalgono a 10)
• Deficit delle funzioni esecutive: la disfunzione riguarda quei
meccanismi di ordine superiore che controllano, pianificano le
informazioni sia in entrata che in uscita (direttore d’orchestra).
Potrebbe spiegare le difficoltà attentive e l’impulsività quando è
necessario inibire una risposta. Entrambi questi aspetti
contribuirebbero ad alimentare le difficoltà di attenzione sostenuta.
•
Quali sono le funzioni esecutive?*
• Vediamone alcune……..
• Memoria di lavoro non verbale: memorizzare informazioni per
pianificare e prevedere il futuro tramite confronto con il passato
(comportamento). ADHD vive nel “qui e ora”…..ogni cosa è nuova!
• Memoria di lavoro verbale: memorizzare linguaggio per darsi
direttive interiori. ADHD si esprime d’impulso!
• Capacità autoregolativa: saper reprimere e adeguare sentimenti che
nascono spontaneamente…..Difficoltà a regolare emozioni: labilità
emotiva e scarsa motivazione!
• Il deficit di autoregolazione poggia sul “deficit delle funzioni
esecutive” (direttore d’orchestra un po’ debole), un’eccessiva
sensibilità ai rinforzi, un deficit nella regolazione degli stati
fisiologici. Tutto questo comporta una difficoltà a regolare gli
aspetti cognitivi, comportamentali ed emotivi.*
• Deficit nei meccanismi di risposta alla
ricompensa*
• Si esprime soprattutto nella difficoltà ad attendere una
gratificazione. I bambini con ADHD preferiscono
l’immediatezza piuttosto che la consistenza di un premio e
spesso, per loro, è più importante dare una qualsiasi risposta
piuttosto di dovere aspettare: l’attesa è un vissuto molto
sgradevole per i bambini con ADHD. Il premio ha senso solo
nel qui e ora.
Hot and Cool FE
• Componente Cognitiva (Cool)
Pianificazione, organizzazione, monitoraggio
Controllo congitivo
Localizzazione Prefrontale dorsolaterale
• Componente Affettiva/Motivazionale (Hot)
Decision Making, capacità di attendere la gratificazione, collegamento
con il sistema limbico.
Localizzazione Prefrontale ventromediale
LA SCALA SDAI
La scala SDAI (Scala di disattenzione e iperattività – Cornoldi 1996) è una scala che riguarda alcuni
comportamenti che influenzano l'attività scolastica.
In particolare la scala focalizza l'osservazione sui tipi di comportamento che risultano connessi con
la disattenzione e l’iperattività.
Il suo uso standard si basa sulla frequenza con cui si manifesta ciascuno dei comportamenti
riportati nel questionario.
L'applicazione della scala SDAI richiede attenzione e cautela nel fornire le risposte richieste anche
se in taluni casi può esserci incertezza in qualche risposta.
È chiaro che la scala completata a cura degli insegnanti non è assolutamente
sufficiente per fare una diagnosi di ADHD, è però importante per capire se i
comportamenti dell’alunno possono dipendere da questa patologia e quindi concordare con la
famiglia un invio agli specialisti per una completa valutazione e presa in carico della
situazione.
L’insegnante deve valutare, per ciascuno dei comportamenti elencati qui sotto,
la frequenza con cui compare.
Dovrà usare i seguenti valori:
0 se il bambino non presenta mai quel comportamento
1 se il bambino presenta qualche volta quel comportamento
2 se il bambino lo presenta spesso
3 se il bambino lo presenta molto spesso
Scala SDAI
1. Incontra difficoltà a concentrare l'attenzione sui dettagli o
compie errori di negligenza.
2. Spesso si agita con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia
3. Incontra difficoltà nel mantenere l'attenzione sui compiti o sui
giochi in cui è impegnato.
4. Non riesce a stare seduto.
5. Quando gli si parla non sembra ascoltare.
6. Manifesta una irrequietudine interna, correndo o arrampicandosi
dappertutto.
7. Pur avendo capito le istruzioni e non avendo intenzioni oppositive,
non segue le istruzioni ricevute o fatica a portarle a compimento.
8. Incontra difficoltà a impegnarsi in giochi o attività tranquille.
9. Incontra difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle sue attività.
10. È in movimento continuo come se avesse dentro un motorino
che non si ferma.
11. Evita o è poco disposto a impegnarsi in attività che richiedono un
impegno continuato.
12. Parla eccessivamente.
13. Perde oggetti necessari per le attività che deve svolgere.
14. Risponde precipitosamente prima ancora che la domanda sia
stata interamente formulata.
15. Viene distratto facilmente da stimoli esterni.
16. Incontra difficoltà ad aspettare il suo turno.
17. Tende a dimenticarsi di fare le cose.
18. Spesso interrompe o si comporta in modo invadente con altre
persone impegnate in un gioco o in una conversazione.
Dati percentili di riferimento per la scala SDAI
Scala
M
Ds
5°
10°
20°
30°
40°
50°
60°
70°
80°
90°
Disatt.
5.43
6.30
19
15
10
7
5
3
2
1
0
0
Iper.
3.13
4.96
14
10
6
3
2
1
0
0
0
0
LA SCALA COM/INSEGNANTI
La Scala COM/Insegnanti è un questionario osservativo formato da
30 item: 5 item basici (o di controllo) e 25 relativi a comportamenti
lievemente disadattivi, difficoltà comunicative, caratteristiche
emozionali e affettive specifiche, raggruppati in cinque sub-scale
con l’esclusione di un item. Le cinque descrivono rispettivamente:
1: problemi comportamentali di tipo aggressivo con violazione di
regole; 2: comportamento Oppositivo Provocatorio; 3: Difficoltà
comunicative, comportamenti stereotipati e bizzarri; 4: tristezza,
irrequietezza e stanchezza; 5: Preoccupazione ed ansia.
L’insegnante deve valutare, per ciascuno dei comportamenti
elencati qui la
frequenza con cui compare. Dovrà usare i seguenti valori:
0 se mai o quasi mai o per nulla il bambino/a (o ragazzo/a)
presenta il comportamento o la difficoltà illustrata dall’item;
1 se la cosa accade qualche volta o il bambino presenta il tratto
in misura modesta;
2 se si verifica spesso o il bambino presenta il tratto in una certa
misura (abbastanza);
3 se accade sempre o il bambino presenta il tratto in misura
elevata (molto).
Scala Com/Insegnanti
1. Appartiene a un ambiente socio-culturale svantaggiato.
2. Presenta nell’insieme scarse capacità cognitive.
3. Presenta scarso apprendimento linguistico.
4. Presenta un apprendimento matematico insufficiente.
5. Ha difficoltà di rapporto con i compagni.
6. Presenta quotidianamente tic motori e vocali che creano grave
disturbo.
7. Fa il prepotente, minaccia o aggredisce fisicamente persone,
anche animali, danneggiando oggetti.
8. Mente per ottenere vantaggi.
9. Si appropria di oggetti che non gli appartengono.
10. Cerca di ottenere quello che vuole con la forza.
11. Presenta scoppi improvvisi d’ira nei confronti di adulti.
12. Ignora quanto gli viene detto o fa l’opposto.
13. Mostra un carattere litigioso e collerico.
14. Irrita deliberatamente compagni e adulti.
15. E’ suscettibile, dispettoso e vendicativo nei confronti degli
altri.
16. Presenta difficoltà a usare modalità di comunicazione non
verbale, come lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le
posture corporee e i gesti che regolano l’interazione sociale.
17. Presenta difficoltà a iniziare o sostenere una conversazione
con gli altri.
18. E’ completamente assorbito da uno o più tipi di interessi
ristretti, ripetitivi e/o stereotipati.
19. Usa un linguaggio stereotipato, ripetitivo, insolito.
20. Evita di condividere attività ludiche, interessi od obiettivi con
i compagni.
21. Appare lamentoso e irritabile per la maggior parte del
giorno.
22. Presenta scarso interesse o piacere per tutte le attività che gli
sono proposte.
23. Mostra un’accentuata affaticabilità o mancanza di energia.
24. Rimugina, esprime anche indirettamente idee su di sé
autosvalutative e sensi di colpa.
25. E’ preoccupato senza motivo specifico.
26. Rifiuta di svolgere compiti che lo portino a contatti con adulti
che non conosce.
27. Quando è interrogato presenta evidenti segnali di disagio
(tremori, sudori, ecc.) e impaccio.
28. Ha difficoltà ad affrontare situazioni nuove.
29. Si preoccupa se si sente osservato.
30. Accusa malesseri (mal di testa, mal di pancia, ecc.,).
Scala COM/Insegnanti
Classe 3°
Classe 4°
Classe 5°
95°percentile
95°percentile
95°percentile
Dist. della condotta
3
3
3
Dist. Opposit/prov.
5
6
6
Autismo ad alto
funzionamento
5
6
5
Depressione
4
4
4
Ansia
5
6
7
19.45
21
21
Indicatore di
comorbidità
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
