AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CAREGGI FIRENZE SOD Tossicologia Medica CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE DI TOSSICOLOGIA PERINATALE Seminari di Studio: Etica e Dipendenze Le dipendenze da sostanze Brunella Occupati Uso di sostanze stupefacenti e gravidanza Prato 8 novembre 2014 CONTATTO CON SOSTANZE STUPEFACENTI NELLA POPOLAZIONE GENERALE (15-64 anni) Pr e v al e n za % Dipartimento Politiche Antidroga 2013 Consumatori di più sostanze (13,51%) Altre sostanze (2,42%) Allucinogeni (0,40%) Stimolanti (1,21%) Cocaina e/o crack (2,02%) Eroina (1,01%) Cannabis (79,44%) USO DI SOSTANZE ALMENO UNA VOLTA NEGLI ULTIMI 12 MESI 4,96% (circa 2.300.000 consumatori) Fonte: Studio GPS-DPA 2012 – Dipartimento Politiche Antidroga Concentrazioni di sostanze stupefacenti nelle acque reflue Sostanza Consumi 2012 Consumi 2013 Differenza 2012-2013 (dosi die/1000 ab) Eroina 2.03 2.02 - 0.01 Cocaina 6.69 5.94 - 0.75 Cannabis 28.37 39.34 + 10.96 Ecstasy 0.05 0.06 + 0.01 Amfetamine 0.06 0.29 + 0.23 Metamfetamine 0.25 0.26 + 0.01 Ketamina (grammi die) 2.923 3.34 + 0.42 Fonte: Studio AquaDrugs 2012-2013 – Dipartimento Politiche Antidroga – Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Percentuale Nuovi utenti in trattamento presso i Servizi per le tossicodipendenze per classi di età, in Italia (dati 2012) ed in Europa (dati 2011) 59,1% Nel 2013: 461.000 soggetti con dipendenza da sostanze stimati in Italia di cui 164.993 (35.8%) in trattamento Fonte: Flusso SIND e schede ANN - Ministero della Salute; Bollettino Statistico EMCDDA 2012 ABUSO DI SOSTANZE • Nel 2013: 461.000 soggetti con dipendenza da sostanze stimati in Italia di cui 164.993 (35.8%) in trattamento • Maggior interessamento delle donne nella popolazione giovanile • 2500 – 3000 gravidanze / anno in donne che fanno uso di sostanze stupefacenti • Il 70 – 80% delle gravidanze giungono a termine POLIABUSO 50-70% USO DI CANNABIS IN GRAVIDANZA COMPLICANZE OSTETRICHE • ABS • Distacco di placenta • Parto pretermine Hatch EE e Bracken MB, 1986; Fried PA e Smith Am, 2001; Gray TR et al 2010 COMPLICANZE NEONATALI • Prematurità • Basso peso alla nascita • Microcefalia • SIDS • Case Reports relativi a difetti congeniti • Non è stato identificato uno specifico pattern di malformazioni dopo abuso di cannabis in gravidanza USO DI EROINA IN GRAVIDANZA COMPLICAZIONI OSTETRICHE COMPLICAZIONI NEONATALI • • • • • • • • • • • Aborto spontaneo Morte intrauterina Ritardo di crescita Insufficienza placentare Parto prematuro Prematura rottura delle membrane • Emorragia post-partum Basso peso alla nascita Prematurità Depressione respiratoria Mortalità neonatale Sindrome Astinenziale Neonatale (SAN) • Sindrome da aspirazione del meconio • Infezioni (Schardein JL., 2000) USO DI EROINA IN GRAVIDANZA • OVERDOSE: • ASTINENZA: morte fetale da asfissia morte fetale parto pretermine NECESSARIA STABILIZZAZIONE CON TERAPIA AGONISTA METADONE (ADEC: C 1999) • La dose del farmaco deve essere determinata individualmente e deve condurre al benessere tossicologico • E’ preferibile la somministrazione frazionata. La riduzione della dose di metadone può essere effettuata entro il terzo trimestre di gestazione • Deve essere sempre moderata e graduale (non più di 2 mg ogni 7-10 giorni circa), senza mai raggiungere la sospensione • Ricordarsi che con l’aumento del volume corporeo i livelli plasmatici del farmaco si riducono • Drastica riduzione dei rischi ostetrici e neonatali • Attualmente la comparsa di sindrome d’astinenza è stimata intorno al 55-94% dei neonati esposti a oppioidi in utero (Siddappa R et al. 2003; Berghella V et al, 2003; Arlettaz R et al, 2005; Johson RE et al, 2003) BUPRENORFINA (ADEC: C 1999) • Derivato della tebaina con proprietà agonista-antagonista • E’ approvata nella terapia della tossicodipendenza, ma NON nel trattamento delle donne in gravidanza • Studi animali hanno dimostrato la sua sicurezza dal punto di vista teratogenetico • Ancora controversi i dati sulla SAN (Jones HE et al., 2005; Kakko J et al., 2008; Bakstad B et al., 2009; Simmat-Durand L et al., 2009) SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE INSORGENZA: • • dopo 4 – 24 ore nella tossicodipendenza da eroina dopo 24 – 72 ore o più nel mantenimento con metadone GRAVITA’: • correlata con: - prematurità (maggiore frequenza di convulsioni) - velocità di decremento della metadonemia nei primi giorni di vita DURATA: • Breve negli esposti ad eroina • Lunga (da 6 giorni a 8 settimane) negli esposti a metadone DIAGNOSI: • Anamnesi materna • Dosaggio metaboliti oppioidi nelle urine e nel meconio (indice di esposizione dalla 21 settimana di gestazione) • Valutazione dei sintomi (Scala di Finnegan) (Boobis S e Sullivan FM., 1986) SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE • • • • • • • • • • • • • • • Pianto acuto e inconsolabile Alterazioni del sonno Tremori Ipertono Mioclonie Convulsioni Disturbi della suzione Scialorrea Vomito proiettivo Diarrea Tachicardia Sudorazione Febbre Starnuti Congestione nasale La Sindrome Da Deprivazione Neonatale non trattata può portare a morte per: • • • • Perdita eccessiva di liquidi Iperpiressia Convulsioni Instabilità respiratoria (aspirazione, apnea) TERAPIA: • • • Fenobarbital Morfina Metadone (Finnegan LP et al., 1975) SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE La Sindrome Da Deprivazione Neonatale non trattata può portare a morte per: • • • • Perdita eccessiva di liquidi Iperpiressia Convulsioni Instabilità respiratoria (aspirazione, apnea) TERAPIA: • • • • Fenobarbital Morfina Metadone Tintura di oppio EVITARE: Clorpromazina, Diazepam, Paregorico (laudano, per la presenza di diversi componenti fra cui alcol) USO DI COCAINA IN GRAVIDANZA COMPLICAZIONI MATERNE COMPLICAZIONI OSTETRICHE • • • • • ABS • • • • • Incidenti vascolari del SNC Ictus Convulsioni Tremori, labilità emotiva, paranoia, panico, allucinazioni Ipertermia Ipertensione Tachicardia, aritmie cardiache Infarto miocardico Scompenso cardiaco acuto • Ridotta crescita fetale • Distacco di placenta • Morte fetale • Parto precipitoso • Parto pretermine (Lange R.A. e Hillis D, 2001; Sprauve ME et al, 1997; Addis M et al, 2001) USO DI COCAINA IN GRAVIDANZA COMPLICAZIONI FETALI E NEONATALI MALFORMAZIONI CONGENITE: • Sistema Nervoso Centrale: microcefalia • Prematurità • • • • • • Cardio-vascolare: atresia, stenosi polmonare, difetti del setto interatriale ed interventricolare Apparato digerente: gastroschisi, atresie ileali Anomalie degli arti Apparato genito urinario: idronefrosi, ipospadia, ambiguità dei genitali, ritenzione testicolare Fetal Cocaine Syndrome (Crack Babies)? Basso peso alla nascita Microcefalia SIDS Disfunzioni cardiovascolari (aumento PA e FC) • Difficoltà all’alimentazione (enterocoliti necrotizzanti) • Emorragie, lesioni ischemiche del SNC (stroke neonatale) • Convulsioni • • • Chasnoff IJ et al, 1986; Little BB e Snell LM, 1991; Bateman DA e Chiriboga BA, 2000; Bandstra ES et al, 2001, Cheong JL, Cowan FM, 2009 TERAPIA DI SUPPORTO NELL’ABUSO DI COCAINA: • STABILIZZANTI DEL TONO DELL’UMORE: Gabapentin • ANTIDEPRESSIVI: SSRI • ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI: Benzodiazepine e analoghi • TERAPIA DI GRUPPO-PSICOTERAPIA (NIDA, 2009) ....a few hundreds of different psychoactive substances possibly available....... • • • • • • • • • • • • • • • 179 PIA/phenethylamines/MDMA-like drugs; amphet-type substances (fluoroamphetamine, PMA, 2C-T, 2C-B etc); 14 PIA derivatives: ‘fly’; NBOMe; indanes; benzofurans (5; 6-APB/APDB); ‘BenzoFury’ 220 synthetic cannabimimetics; incl: AM-2201; AM-2233; AKB-48F 30 synthetic cathinones; incl: mephedrone; methedrone; methylone; etc Novel stimulants; aminorex derivatives; 4,4-DMAR A few synthetic opiate/opioids, such as 4-fluorbutyrfentanyl; AH-7921; IC-26; MT-45; nortilidine; W15; W18 3 synthetic cocaine substitutes: RTI 111; RTI 121; RTI 126; ‘fake’ cocaine/gogaine (lidocaine+MPA+ephedrine) 64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT; AMT; 5-Meo-AMT etc 126 psychedelic phenethylamines/stimulants from the Shulgin Index (2011); about 1,300 molecules being covered; including DMAA GABA-A/GABA-B agonists, incl: 3 GHB-like drugs: GHB; GBL; 1,4-BD; phenibut; baclofen 7 PCP-like drugs: PCP; ketamine; methoxetamine; PCE; 3-MeO-PCP; ethylketamine; 3-HO-PCP; diphenidine etc 2 piperazines: BZP; TFMPP 12 Herbs/plants/fungi/animals: Salvia divinorum; Mytragina speciosa/kratom; Tabernanthe iboga/ibogaine; Kava Kava; Psychotria viridis/Ayahuasca; hydrangea; Magnolia officinalis; Datura stramonium; psychedelic mushrooms; bufo; sponges; flies; etc 11 medicinal products: tramadol, oxycodone, and remaining opiates/opiods; anticonvulsants (gabapentin and pregabalin); antiseptics (benzydamine); DXM; prescribing psychotropics (phenazepam/Zinnie; methaqualone; venlafaxine; olanzapine; quetiapine/Qbomb); stimulants (ethylphenidate; camfetamine); antiparkinsonian /anticholinergics: selegiline; tropicamide); chloroquine; anitretrovirals/’whoonga’; xylazine 6 PIEDs: minikikke/super strength caffeine tablets; DNP; herbal testosterone boosters/Tribulus terrestris; melanotan; cognitive enhancers (aniracetam; piracetam) NUOVE SOSTANZE PSICOATTIVE (NPS) Dal 2009, sono state segnalate al Sistema Nazionale di Allerta Precoce, dall’Osservatorio europeo e dai Centri collaborativi italiani, 372 molecole di cui: • 110 cannabinoidi sintetici • 56 catinoni sintetici • 82 fenetilamine • 5 piperazine, 14 triptamine, 5 ketamina e analoghi, 31 principi attivi di farmaci, 5 fentanili, 9 oppioidi, 8 analoghi azepanici, 3 analoghi della fenciclidina e altre 44 molecole di varia natura CANNABINOIDI SINTETICI • In Europa, i primi cannabinoidi sintetici sono stati riscontrati fin dal 2008 in diverse miscele vegetali, definite anche “herbal mixture” o “herbal blend”, e che venivano vendute come incensi o profumatori ambientali • Il fenomeno dei cannabinoidi sintetici ha iniziato ad interessare anche l'Italia nel 2010 • I primi cannabinoidi ad essere stati individuati sono stati il JWH-018 e il JWH-073 • L’attività in vitro del JWH-018 e dei suoi analoghi risulta essere assai superiore a quella del Δ9-THC • Effetti acuti: tachicardia, alterazioni della percezione, agitazione psicomotoria, perdita di coscienza, convulsioni