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Storia di una paziente
farmacoresistente
Che cosa può accadere dopo
l’asportazione di un meningioma
Cenni anamnestici
• BD, donna di 39 anni, normale sviluppo psicofisico, laureata in economia e
commercio, sposata, ha un figlio.
• Lavora come impiegata in un ufficio commerciale.
• I giorni precedenti il primo ricovero la paziente era stata meno attiva al
lavoro e in famiglia ed era sembrata lievemente depressa.
• In un paio di circostanze aveva avuto un comportamento apparentemente
inadeguato (in un caso, a un richiamo del suo datore di lavoro aveva
risposto in modo superficiale ed era sembrata non coinvolta
emotivamente dalla critica). Questo episodio aveva preoccupato il marito
per le possibili conseguenze lavorative.
Aprile 2012
• Episodio di caduta a terra improvviso in pieno benessere mentre la
paziente è fuori casa. Dal report del 118 l’evento è descritto come
probabile crisi tonico-clonica.
• Ricovero in DEA dove viene fatta una TC cranio e nei giorni successivi una
RMN encefalo: lesione espansiva frontale rolandica destra del diametro di
2 x 3 cm.
• La paziente è trasferita in neurochirurgia dove, dopo 10 giorni dalla crisi,
viene eseguito un intervento di exeresi della lesione (craniotomia,
asportazione e plastica durale).
• All’esame istologico: meningioma parasagittale destro atipico con
presenza di corpi psammomatosi, MIB 4%.
Nei giorni successivi all’intervento
• La paziente riferisce allucinazioni visive e uditive, episodi critici
caratterizzati da deviazione della testa verso sn con ipertono presente su
tutto l’emilato sinistro ma prevalente sull’arto superiore. A volte dopo la
crisi focale compare secondaria generalizzazione.
• EEG intercritico: sequenze theta a fronte ripido in sede temporale destra.
Assenza di grafoelementi di tipo epilettico.
• Inizia terapia con carbamazepina alla dose di 600 mg/die.
• Nelle settimane successive le crisi si ripetono con frequenza
plurisettimanale nonostante la dose di carbamazepina sia stata aumentata
fino a 1200 mg/die. I livelli plasmatici del farmaco, dopo circa 4 giorni
dall’ultima variazione terapeutica, risultano essere 12 ug/ml.
• La paziente riferisce sonnolenza e sporadici episodi di diplopia che
compaiono dopo 4-5 ore dalla somministrazione mattutina di
carbamazepina e che vengono attribuiti al farmaco.
Dopo circa due mesi dall’inizio della terapia
con carbamazepina
• Comparsa di un esantema maculo-papulare a partenza dal volto con
interessamento del tronco. Le macule tendono alla confluenza.
Compaiono quindi alcune lesioni sulla mucosa orale e febbre. Vi è una
linfoadenopatia.
• Gli esami ematici evidenziano, eosinofilia, le SGOT sono 650 e le SGPT
900, le piastrine sono 50.000.
• Questo quadro clinico è interpretato come reazione idiosincrasica alla
terapia con carbamazepina. Viene quindi effettuato wash out
farmacologico e iniziata terapia corticosteroidea. Si intraprende subito
terapia con topiramato alle dosi di 100 mg/die. La dose del farmaco
viene aumentata a 250 mg/die dopo 7 giorni.
• Si assiste a rapida regressione del quadro clinico in circa 3 giorni.
• La paziente viene dimessa dopo circa una settimana.
Che tipo di complicanza si è verificata?
1. Sindrome di Stevens-Johnson
2. Sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica)
3. DRESS (Drug Reaction (or Rash) with Eosinophilia and
Systemic Symptoms)
4. Nessuna delle tre
Risposta esatta: 2
La paziente ha avuto una DRESS
• La presenza di lesioni sulle mucose della cavità orale avrebbe potuto orientare
per una sindrome di Stevens-Johnson. Tuttavia le lesioni cutanee in questa
sindrome sono caratterizzate da necrosi e sfaldamento della cute con distacco
dell’epidermide.
• In questo caso, l’esantema maculo-papulare, la linfoadenopatia, l’eosinofilia, la
trombocitopenia e la compromissione di altri organi interni (aumento
consistente delle transaminasi) orientano per una DRESS.
• Per la diagnosi di DRESS sono stati proposti i seguenti criteri diagnostici: rash
maculopapulare che si sviluppa dopo più di 3 settimane dall’inizio della terapia
con il farmaco sospetto, febbre >38°, epatopatia (ALT >100 U/l) o
coinvolgimento di altri organi interni, leucocitosi (>11 x 109/l), linfocitosi atipica
(>5%), linfoadenopatia, possibile riattivazione di un’infezione da herpesvirus.
• I farmaci antiepilettici che possono più frequentemente causare gravi reazioni
cutanee (sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell, DRESS) sono
fenobarbital, fenitoina, carbamazepina e lamotrigina.
Lesioni cutanee nella DRESS e nella
sindrome di Stevens-Johnson
Esantema maculopapulare in un
paziente affetto da DRESS
Nella sindrome di StevensJohnson le lesioni sono in
genere caratterizzate da
macule confluenti o bolle di
dimensioni variabili.
Queste alterazioni cutanee
sono tipicamente estese alle
labbra e a tutte le mucose
Dopo quattro mesi dall’intervento
• La paziente viene di nuovo ricoverata per un drammatico aggravamento
delle crisi epilettiche. Si sono presentate alcune crisi tonico-cloniche
secondariamente generalizzate in rapida successione. Anche durante la
degenza, nonostante una terapia con benzodiazepine ev, la paziente
continua a presentare frequenti crisi versive sinistre associate a turba di
coscienza.
• È inoltre presente uno stato allucinatorio persistente. Le sensazioni
allucinatorie, dapprima uditive (sentiva una musica), sono
successivamente diventate anche visive, l’ideazione è paranoide e sono
presenti rapide fluttuazioni dell’umore (riso e pianto).
• Una TC cranio non mostra variazioni dei già noti reperti patologici.
Reperto EEG di una crisi registrata durante il ricovero
La crisi appare iniziare in regione temporale posteriore destra ove si osserva un
ritmo reclutante che dopo circa 20 secondi diffonde sulle aree frontali ed è
quindi del tutto oscurato dagli artefatti di tipo muscolare. La paziente ha una
turba di coscienza e quindi presenta una lenta rotazione della testa verso sinistra
per poi irrigidirsi e avere delle clonie più evidenti a sinistra.
La psicosi
• L’agitazione psicomotoria, le allucinazioni visive e uditive strutturate,
associate a tratti anche ad aggressività verbale e fisica, si accentuano nei
giorni successivi.
• Viene somministrata una terapia con neurolettici e benzodiazepine. Si
assiste quindi a un graduale miglioramento dell’agitazione e alla
scomparsa dell’ideazione paranoide e delle dispercezioni dopo circa una
settimana.
• La terapia con topiramato è interrotta e viene somministrata lacosamide e
successivamente valproato.
Le psicosi che si osservano nel paziente
affetto da epilessia:
1.
2.
3.
4.
5.
Hanno la stessa frequenza con cui si osservano nella popolazione
generale
Hanno una frequenza doppia o tripla rispetto a quella che si osserva nella
popolazione generale
Si osservano con maggior frequenza nei pazienti con epilessie del lobo
temporale
Si osservano solo in stretta relazione temporale con delle crisi
Vera sia la seconda che la terza
Risposta esatta: 5
Classificazione delle psicosi in rapporto alla relazione temporale
fra la ricorrenza delle crisi epilettiche e l’insorgenza della
sintomatologia psichiatrica
• Psicosi critica: i sintomi psichici sono una manifestazione clinica della
stessa crisi epilettica.
• Psicosi post-critica: i sintomi psichici insorgono entro una settimana, più
frequentemente entro 3 giorni, dall’ultima crisi o cluster di crisi.
• Psicosi inter-critica: i sintomi psichici sono indipendenti dalla ricorrenza
delle crisi.
Le psicosi ictali e post-ictali
•
•
•
•
•
Allucinazioni in ogni modalità sensoriale (visiva, uditiva, gustativa, olfattoria),
elementari o complesse, costituiscono sintomi abbastanza frequenti dell’epilessia
temporo-limbica.
Si suppone che questi fenomeni siano la conseguenza di un’attivazione critica della
corteccia temporale e in particolare limbica poiché queste aree svolgono un ruolo
importantissimo nella formazione e nel mantenimento del nostro vissuto. I fenomeni
psichici che caratterizzano queste crisi potrebbero riflettere una dissociazione della
elaborazione del proprio vissuto che consta di varie componenti (percettive,
mnesiche e affettive).
Manifestazioni psicotiche strutturate, possono insorgere in corrispondenza di stati di
male non convulsivi o crisi subentranti e hanno una durata generalmente breve, da
ore a qualche giorno.
Quando si prolungano nel tempo bisogna sospettare l’insorgenza di una psicosi postictale.
La psicosi post-ictale si osserva generalmente dopo un intervallo lucido di alcuni
giorni dopo un cluster di crisi e ha una durata che varia tra alcuni giorni e qualche
settimana ma a volte può seguire una psicosi ictale.
La scelta terapeutica
Quale tra i seguenti farmaci antiepilettici può causare una
accentuazione di sintomi ansiosi e/o favorire la comparsa di
quadri psicotici?
• Topiramato
• Zonisamide
• Valproato
• Carbamazepina
• Sia il primo che il secondo
Risposta esatta: 5
Nei mesi successivi
• La paziente continua a presentare crisi epilettiche focali simili a quelle
descritte in precedenza con una frequenza plurimensile, ma dopo
l’aggiunta del valproato alla terapia non si sono più presentati episodi di
agitazione e di tipo psicotico.
• Per il persistere delle crisi focali la paziente è inviata presso una struttura
specializzata per il trattamento funzionale dell’epilessia, tuttavia è stato
escluso un nuovo intervento specifico per la risoluzione delle crisi
epilettiche ed è stato prospettato l’impianto di un stimolatore vagale.