LEZIONE DI TRAUMATOLOGIA
OCULARE
PAOLO TASSINARI
Anatomia
Anatomia
Epidemiologia dei Traumi oculari
The United States Eye Injury Registry (USEIR)
• Il trauma oculare nei Paesi industrializzati
rappresenta la causa più frequente di
ospedalizzazione oculistica eccedente le 24 ore
• I traumi sono responsabili di circa il 35-40% delle
cecità monoculari e del 3,6% delle cecità bilaterali
• L’incidenza dei traumi oculari è di circa 40.000 casi
nuovi all’anno
• Il sesso maschile risulta più colpito con un rapporto
M:F di 5,5:1
• L’età media più colpita da trauma oculare è intorno ai
30 anni (range: 18-45 anni)
L’occhio è la terza sede anatomica di infortunio
dopo la mano ed il piede.
Di solito l’infortunato è un soggetto giovane con
buona acuità visiva. Il rischio di traumatismi
oculari nei soggetti che praticano lavori manuali
ed attività sportive è più elevato che nelle
persone dedite ad attività sedentarie.
I traumi oculari rappresentano un’importante problema
in età pediatrica.
L’incidenza annua dei traumi oculari gravi nei bambini
è di 11,8 ogni 100.000
(Morris et al. 1993)
In assoluto il 35% dei traumi oculari gravi avviene nei bambini,
la maggiore parte in bambini con età inferiore ai 12 anni
e rientrano fra le principali cause di cecità legale nelle statistiche
mondiali
(La Roche et al. 1988; Rappaport et al. 1990)
LE CAUSE
In ambiente lavorativo: schegge metalliche o di legno, frammenti
di vetro o ceramica, detergenti.
In ambiente domestico: tappi di bottiglia, spigoli di mobili, schizzi
d’olio, candeggina, giochi.
I tappi di bottiglia sono responsabili dello 0,06% di tutti i traumi
negli USA mentre del 1 ,4 % in Ungheria. Questa differenza
dipende dalla presenza di etichette d’avvertimento sulle bottiglie
negli USA
L’ambiente domestico (40%) rappresenta la seconda
sede più comune di trauma oculare dopo il luogo di
lavoro. Molti sono i fattori di rischio specie per i
bambini e gli anziani.
I bambini in età
fra 0 e 5 anni
sono maggiormente
esposti rispetto a quelli di
età fra 5 e 18 anni per la
loro scarsa consapevolezza del pericolo
ed instabilità. Allo stesso modo le
cadute accidentali rappresentano
la più frequente causa di
scoppio del bulbo nell’anziano.
Lo sport è causa negli Stati Uniti di 40.000 traumi
oculari all’anno.
Il 30% dei traumi avviene in persone al di sotto dei 16
anni di età.
Negli USA il baseball è lo sport più coinvolto nelle
persone sotto i 14 aa. Mentre il basketball nelle
persone tra i 15 ed i 64 aa.
Classificazione dell’ American Medical Association
- Collisione ( football, rugby, hockey)
- Contatto ( baseball, calcio, basketball, wrestling)
- Non contatto ( corsa campestre, tennis, nuoto,
vela)
- Altro ( bowling, golf, tiro con l’arco)
• Sport a basso rischio
( assenza di contatto, senza utilizzo di palla, racchette, mazze,
legni, dischi) Es: nuoto, ginnastica, corsa, ciclismo
• Sport ad alto rischio
( prevedono l’utilizzo dei sopra citati ausili o sport di contatto)
Es: hockey, baseball, football, basketball, tennis, golf,
pallanuoto
• Sport ad altissimo rischio
( sport di contatto in cui generalmente non è prevista protezione
oculare) Es: boxing, wrestling, arti marziali
• Il trauma contusivo rappresenta la più
frequente tipologia di trauma oculare
• Il trauma penetrante può ad esempio essere
causato dalla rottura di occhiali di protezione
o dall’amo durante la pesca sportiva
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frattura del pavimento orbitario
Ematoma palpebrale
Lacerazione vie lacrimali
Trauma all’iride ( stupor irideo)
Iridodialisi glaucoma secondario
Ipoema in c.a
Cataratta traumatica
Distacco di retina post traumatico
Rottura del globo
Classificazione ezio-patogenetica dei traumi
•
•
•
•
Da corpi estranei
Meccanici (contusivi – perforanti)
Chimici (ustioni, causticazioni)
Da radiazioni
CLASSIFICAZIONE BETT
(Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al)
Necessaria per l’ adozione di un linguaggio
comune per la definizione e la classificazione
dei traumi
TRAUMA OCULARE
BETT
BULBO APERTO
BULBO CHIUSO
Rottura
Contusione
Lacerazione
Lacerazione
lamellare
BETT - TRAUMA OCULARE
BULBO APERTO
Rottura: causata da un
oggetto smusso
Grande energia di ritorno
dall’interno all’esterno su
ampia superficie
Rottura della parete in un
punto di minor resistenza
erniazione di tessuti
Lacerazione: causata da un
oggetto appuntito che trasmette
energia dall’esterno all’interno
Ferita penetrante: singola lacerazione
Ferita penetrante con
ritenzione di c.e.
Ferita perforante:
lacerazioni
(ingresso+uscita)
2
Le forze penetranti determinano una minore
diffusione (rispetto alla forza contusiva) della
forza con lesioni più isolate, ma spesso più gravi
OTS: Ocular Trauma Score
Punti
NLP
= 60
LP/MM
= 70
1/200-19/200
= 80
20/200-20/50
= 90
Pari o >20/40
= 100
Visus iniziale
Rottura
Endoftalmite
Ferita perforante
Distacco di retina
Difetto pupillare afferente
punti
60 - 100
-23
-17
-14
-11
-10
Maggiore è il punteggio finale più alta la possibilità di avere una
prognosi visiva discreta (20/40)
Parametri di valutazione
• Anamnesi accurata
• Esame obbiettivo:
- Acuità visiva
-Motilità oculare
-Presenza riflessi pupillari
-Valutazione midriasi ( stupor irideo)
-Valutazione palpebrale ( retrazione
palpebrale da fenilefrina)
-Ipotonia
-Profondità e sede della ferita
-Grado di interessamento coroideale e
retinico
-Fuoriuscita di vitreo
Esami strumentali
Ecografia bulbare
TAC ( tecnica di elezione)
Tipo/dimensioni/visibilità/ accessibilità al CE
RMN
PEV
previsioni sulla capacità visiva post-operatoria
Spesso non vi è una relazione diretta tra
entità del trauma e perdita visiva pertanto a
traumi apparentemente lievi possono
conseguire lesioni gravi e talora irreversibili
viceversa i gravi traumi con coinvolgimento
orbitario e cranio-facciale possono non avere
alcun effetto sulla acuità visiva finale
L’occhio è dotato di efficaci sistemi
difensivi:
- arcate orbitarie
- palpebre
- riflessi di difesa ( riflesso di Bell nel
lagoftalmo paralitico)
FERITE PALPEBRALI
UN TRAUMA CON UN OGGETTO TAGLIENTE PUO’ LACERARE LE
PALPEBRA.
LE FERITE PALEBRALI POSSONO ESSERE DI VARIO GRADO IN BASE ALLA
PROFONDITA’ DEL TAGLIO. IN CASO DI TAGLIO NON MOLTO PROFONDO
PUO’ ESSERE SUFFICIENTE L’APPLICAZIONE DI STERIL STRIPS.
FERITE PALPEBRALI
IN CASO FERITE A TUTTO SPESSORE E’ NECESSARIO SUTURARE. PIU’
COMPLESSE SONO LE LESIONI CON COINVOLGIMENTO DELLE VIE
LACRIMALI
TRAUMI ORBITARI
I TRAUMI AL VOLTO POSSONO INTERESSARE LE OSSA CHE FORMANO L’ORBITA. DI
SOLITO TALI EVENTI NON SONO DIRETTAMENTE DI INTERESSE OFTALMOLOGICO. IN
ALCUNI CASI PERO’ POSSONO COINVOLGERE GLI ANNESSI OCULARI E/O I MUSCOLI
OCULARI.
UN OGGETTO CONTUNDENTE CHE ABBIA UN VOLUME TALE DA NON COLPIRE
DIRETTAMENTE L’OCCHIO PUO’ FRATTURARE L’OSSO ZIGOMATICO, IL FRONTALE O LE
OSSA DEL NASO. IN ALCUNI CASI L’ONDA D’URTO SI TRASMETTE ALL’INDIETRO
CAUSANDO UNA FRATTURA DEL PAVIMENTO DELL’ORBITA. TALI FRATTURE VENGONO
DEFINITE “BLOW OUT”
TRAUMATOLOGIA ORBITO-PALPEBRALE
Trauma orbitario. TC. Frattura del pavimento orbitario sn con incarceramento, nella
breccia ossea, del muscolo retto inferiore sn, che appare dislocato inferiormente e congesto
Ematoma orbitario
TC: Raccolta iperdensa intraorbitaria extraconica al di sotto
del tetto orbitario sn
FRATTURA PAVIMENTO ORBITARIO
TRAUMI ORBITARI
LA FRATTURA DEL LE OSSA NASALI CONSENTONO IL PASSAGGIO DI AREA NEL
SOTTOCUTE DELLE PALPEBRE. TALE EVENTO SI CHIAMA ENFISEMA SOTTOCUTANEO.
TIPICA E’ LA MANOVRA DI PALPAZIONE DELLA PALPEBRA: SI AVVERTE IL CREPITIO
DELL’ARIA NEL SOTTOCUTE
TRAUMI ORBITARI
LA FRATTURA DEL PAVIMENTO PUO’ INCARCERARE IL RETTO
INFERIORE O IL PICCOLO OBLIQUO CON DEFICIT
DELL’ELEVAZIONE
CORPI ESTRANEI
La sintomatologia è tipica:
sensazione di CE
epifora
iperemia congiuntivale
blefarospasmo
dolore
CORPI ESTRANEI
I piccoli corpi estranei quali insetti, parti di
foglie o altro materiale vegetale può penetrare
nel sacco congiuntivale rimanendo libero. In
tal caso l’epifora secondaria alla sensazione di
CE può essere sufficiente a far uscire il corpo
estraneo dal sacco congiuntivale
CORPI ESTRANEI
CE corneale vegetale. Vettore di infezione.
CORPI ESTRANEI
Se il ce è sottopalpebrale, di solito è sufficiente la
manovra di rotazione della palpebra superiore per
rendere evidente il CE e procedere alla sua rimozione.
Non instillare anestetico locale prima della rimozione.
CE SOTTOPALPEBRALE
CE CORNEALE
ABRASIONE CORNEALE
ABRASIONE CORNEALE. TEST CON FLUORESCINA E LUCE BLU
CORPI ESTRANEI
Se il CE è di natura metallica può penetrare in profondità
superando l’epitelio corneale. In tal caso bisognerà
procedere con l’ instillazione di anestetico topico.
Con un’apposita sgorbia/ fresa si asporterà il CE e la
ruggine che spesso residua all’interno della ferita
stromale.
Terapia:
- Midriatico (riduce una eventuale infiammazione),
- Antibiotico
- Riepitelizzante
- Antalgico al bisogno (la cornea è riccamente innervata,
pertanto le ferite corneali sono molto dolorose).
CORPI ESTRANEI
Se la ferita corneale è profonda ma non a
tutto spessore oppure i bordi tendono a
collabire spontaneamente, una leggera
pressione ai lati della ferita (Test di Seidel)
non provocherà la fuoriuscita di umor
acqueo. In tal caso sarà sufficiente applicare
una lente corneale terapeutica che coprendo
la ferita ne ridurrà i rischi di infezione
CORPI ESTRANEI
La ferita stromale esiterà in un leucoma.
Se il leucoma è centrale sarà possibile un
deficit visivo di varia gravità e proporzionale
all’estensione del leucoma. Le complicanze
sono di solito di natura flogistica: infiltrati,
ascessi ed ulcere corneali sono possibili ma
più rari rispetto alla penetrazione di corpi
estranei vegetali.
LEUCOMA CORNEALE SECONDARIO A CE VEGETALE
Leucoma corneale secondario ad una ferita corneale a tutto spessore
CORPI ESTRANEI
Se il CE ha una forma appuntita ed una forza
d’inerzia abbastanza elevata (un frammento o
scheggia di metallo) allora è possibile che
provochi una ferita a tutto spessore della
cornea penetrando in camera anteriore
Di solito la scheggia perfora anche la capsula
anteriore del cristallino oppure lacera l’iride (o
ambedue le cose)
CORPI ESTRANEI
In caso di ferita a tutto spessore si potrà avere
la fuoriuscita dell’iride dalla stessa (prolasso
irideo). L’impegno dell’iride contribuisce a
mantenere pervia la ferita con estrema facilità
di penetrazioni di batteri ed altri agenti
patogeni in camera anteriore. I rischi di uveite
e/o endoftalmite sono elevati. Pertanto tali
traumi sono da sottoporre ad intervento
chirurgico di riposizionamento e sutura della
ferita urgente
FERITA CORNEALE A TUTTO SPESSORE CON IMPEGNO DI IRIDE
CORPO ESTRANEO METALLICO APPOGGIATO SULL’IRIDE
FERITA CORNEALE, IRIDEA E DEL CRISTALLINO DA CE PENETRANTE
L’entità del danno dipende dall’evento traumatico.
•Lesione capsulare < 3 mm e poco estesa in profondità:
la perdita della funzione pump and leak sarà limitata e si avrà
una opacità della lente solo localizzata.
•Ritenzione di corpo estraneo: anche se esiste una rottura
capsulare
di piccole dimensioni la sua presenza causerà alterazioni del PH tali
da provocare una estesa coartazione delle proteine e una cataratta
totale
FERITA SCLEROCORNEALE CON IMPEGNO DI DI IRIDE
I CORPI ESTRANEI
Più gravi sono le ferite sclerali semplici o con
penetrazione di corpi estranei in camera vitrea.
La ferita sclerale a tutto spessore provoca la
fuoriuscita di vitreo e una grande facilità di infezioni
(endoftalmiti). Va quindi suturata d’urgenza.
CE endovitreale
CE endovitreale
Traumi penetranti oculari con ritenzione di
corpo estraneo endo-bulbare
Magnetici
Amagnetici
• Ferro
• Nichel puro
• Leghe d’acciaio
•
•
•
•
Ottone
Rame
Piombo
Alluminio
I corpi estranei possono dare anche complicanze
tardive quali siderosi (ferro, acciaio) e calcolosi
(rame)
CORPI ESTRANEI
In caso di ferita sclerale con ritenzione di CE bisogna
prima di tutto suturare per impedire infezioni.
Poi si procederà all’estrazione della scheggia con
vitrectomia.
Fondamentale è la copertura antibiotica, per via
sistemica, onde ridurre i rischi di infezioni.
(endoftalmiti)
RIPAZIONE DI LESIONE
SCLERO-CORNEALE
:
• peritomia congiuntivale limitata per appurare l’eventuale estensione della
lacerazione alla Sclera.
• Sutura corneale con Nylon 10.0 a punti staccati nella parte
più profonda dello stroma a distanze uguali su entrambi
i lati della lacerazione.
• Se i bordi corneali sono edematosi i punti vanno posizionati
a una distanza più lunga rispetto al bordo della lesione
• Sutura a borsa di tabacco : lacerazioni a forma stellata.
• Patch corneale/sclero-corneale
• Uso del cianoacrilato consente di sigillare il sito di ferita in caso di perdita
tissutale
TECNICHE DI ESTRAZIONE DI CE
Ab esterno
Transcorneale/limbare
Corpo Estraneo IN CA
Transclerale
Corpo Estraneo libero nel
vitreo
Sportello sclerale ant. all’
equatore- elettrocalamita
Corpo Estraneo
intramurale
ESTRAZIONE DI CE
Ab interno
VPP
Gestione
CE nel segmento posteriore
VITREITE E LESIONI RETINICHE
CONCOMITANTI
TRAUMA OCULARE
BETT
BULBO CHIUSO
Contusione
Lacerazione lamellare
L’occhio è un “sistema chiuso” nel quale le
forze contusive dirette e indirette sotto
forma di onde d’urto si trasmettono a
tutto l’organo
Fisiopatologia meccanica del trauma
oculare contusivo
Cambiamenti dimensionali dell’occhio nel trauma
contusivo: incremento del diametro equatoriale del
bulbo, trazione sulla base del vitreo e sulla retina
CONTUSIONI
Possono essere di varia gravità in base alla forma ed
alla massa del corpo contundente. Ad esempio, può
essere molto più pericolosa una pallina da golf che
una palla da tennis, e questo sia per il peso diverso
ma anche perché la pallina golf con un raggio minore
può colpire direttamente il bulbo oculare senza essere
respinta dalle arcate orbitarie.
Fisiopatologia meccanica del trauma oculare
contusivo
punti anatomici oculari predisposti a rottura
dopo trauma contusivo
A) Limbus
B) Retroinserzionale
C) Equatore del bulbo
D) Lamina cribrosa
CONTUSIONI
Un trauma violento può provocare dei fenomeni emorragici sia in
camera anteriore con formazione di ipoema, che in camera vitrea
(emorragia vitreale). Il brusco ed elevato aumento della pressione
endoculare può inoltre causare lesioni a qualsiasi struttura oculare:
Lussazione del cristallino o della IOL
Rotture o disinserzione dell’iride
Commotio retinae
Scoppio del bulbo
IRIDODIALISI
IRIDODIALISI
CATARATTA TRAUMATICA
•Causa più frequente di opacità lenticolari nei giovani
adulti
•Monolaterale
•10% dei traumi oculari legati al lavoro e all’attività
sportiva
•Conseguenza di traumi meccanici e non meccanici
CATARATTA TRAUMATICA
« A FIORE»
ALTERAZIONI ASSOCIATE A CATARATTA
TRAUMATICA
CONTUSIONI
La lussazione del cristallino o della IOL in camera vitrea è un evento
abbastanza raro dopo un trauma. La terapia è chirurgica e consiste nella
rimozione del cristallino lussato, vitrectomia ed impianto di cristallino
artificiale a fissazione sclerale.
CATARATTA POST TRAUMATICA
CATARATTA POST TRAUMATICA
IPOEMA POST TRAUMATICO
IPOEMA POST TRAUMATICO
CONTUSIONI
COMMOTIO RETINAE
Conosciuto come edema retinico di Berlin è
conseguente ad un trauma non penetrante della parte
anteriore dell’occhio. E’ caratterizzato da un aspetto
funduscopico bianco-grigiastro per edema degli strati
retinici esterni nel punto opposto a quello
dell’impatto: lesione da contraccolpo. Sono stati
descritti casi di commotio retinae evoluti a foro
maculare (Gass 1987).
CONTUSIONI
COMMOTIO RETINAE
CONTUSIONI
COMMOTIO RETINAE
LE CONTUSIONI
I violenti traumi contusivi possono esitare in
rotture retiniche e in distacchi di retina. In caso
di rottura retinica si rende necessaria una
fotocoagulazione laser con lo scopo di
delimitare la rottura riducendo i rischi di
un’estensione della stessa e la possibile
evoluzione a distacco di retina.
CONTUSIONI
Distacco di retina
CONTUSIONI
Distacco di retina
CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI
CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL
GRADO I:
Alterazioni epiteliali corneali ed iperemia congiuntivale. Risparmio
degli strati corneali profondi.
Restitutio ad integrum delle strutture danneggiate
CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI
CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL
GRADO II:
Erosione corneale. Ischemia <= 1/3 del limbus corneale.
Chemosi congiuntivale con infiltrazione leucocitaria.
Rigenerazione della superficie corneale in 2 o 3 settimane
CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI
CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL
GRADO III:
Erosione corneale. Ischemia => 1/2 del limbus corneale. Chemosi rosa della congiuntiva.
opacità corneali. Residuano erosioni ulcere corneali con cicatrici e neovascolarizzazione
corneale.
CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI
CLASSIFICAZIONE DI HUGHES ROPER-HALL
GRADO IV:
Ischemia profonda => 3/4 del limbus corneale. necrosi
congiuntivale, opacità corneali dense, ulcerazioni, fibrina ed
essudati, cataratta, glaucoma.
CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI
In caso di causticazione del segmento anteriore bisogna irrigare
abbondantemente con soluzione salina neutra. L’uso di
“neutralizzanti”, cioè basi per causticazioni con acidi e viceversa è
assolutamente sconsigliabile in quanto si scatenerebbe una reazione di
neutralizzazione con aggravamento dei sintomi e delle lesioni.
La terapia topica prevede l’uso di midriatici, antibiotici e l’uso di
steroidi topici (attenzione! Possono rallentare la cicatrizzazione)
CAUSTICAZIONI CORNEO CONGIUNTIVALI
Quando le ulcere corneali sono molto estese si può ricorrere
all’impianto di una membrana amniotica
La membrana amniotica è formata dallo strato più profondo della
placenta e consiste in una membrana basale, uno stroma avascolare.
Viene adoperata con successo per ricostruire le superfici corneali e
congiuntivali danneggiate
