Emergenza in traumatologia ocualre

SIMPOSIO SOI SIETO
L’EMERGENZA IN
TRAUMATOLOGIA OCULARE
TRAUMI OCULARI IN AMBIENTE
DOMESTICO E LAVORATIVO
PAOLO TASSINARI
Epidemiologia dei Traumi oculari
The United States Eye Injury Registry
(USEIR)
• Il trauma oculare nei Paesi industrializzati rappresenta
la causa più frequente di ospedalizzazione oculistica
eccedente le 24 ore
• I traumi sono responsabili di circa il 35-40% delle
cecità monoculari e del 3,6% delle cecità bilaterali
• L’incidenza dei traumi oculari è di circa 40.000 casi
nuovi all’anno
• Il sesso maschile risulta più colpito con un rapporto
M:F di 5,5:1
• L’età media più colpita da trauma oculare è intorno ai
30 anni (range: 18-45 anni)
LE CAUSE
In ambiente lavorativo: schegge metalliche o di legno, frammenti
di vetro o ceramica, detergenti.
In ambiente domestico: tappi di bottiglia, spigoli di mobili, schizzi
d’olio, candeggina, giochi.
I tappi di bottiglia sono responsabili dello 0,06% di tutti i traumi
negli USA mentre del 1 ,4 % in Ungheria. Questa differenza
dipende dalla presenza di etichette d’avvertimento sulle bottiglie
negli USA
L’ambiente domestico (40%) rappresenta la seconda
sede più comune di trauma oculare dopo il luogo di
lavoro. Molti sono i fattori di rischio specie per i
bambini e gli anziani.
I bambini in età
fra 0 e 5 anni
sono maggiormente
esposti rispetto a quelli di
età fra 5 e 18 anni per la
loro scarsa consapevolezza del pericolo
ed instabilità. Allo stesso modo le
cadute accidentali rappresentano
la più frequente causa di
scoppio del bulbo nell’anziano.
Classificazione ezio-patogenetica dei traumi
•
•
•
•
Meccanici (contusivi – perforanti)
Chimici (ustioni, causticazioni)
Da radiazioni
Da corpi estranei
CLASSIFICAZIONE BETT
(Birmingham Eye Trauma Terminology 1996-2001; Kuhn, Morris et al)
Necessaria per l’ adozione di un linguaggio
comune per la definizione e la classificazione
dei traumi
TRAUMA OCULARE
BETT
BULBO CHIUSO
Contusione
Lacerazione lamellare
L’occhio è un “sistema chiuso” nel quale
le forze contusive dirette e indirette sotto
forma di onde d’urto si trasmettono a tutto
l’organo
Fisiopatologia meccanica del trauma
oculare contusivo
Cambiamenti dimensionali dell’occhio nel trauma
contusivo: incremento del diametro equatoriale del bulbo,
trazione sulla base del vitreo e sulla retina
Fisiopatologia meccanica del trauma
oculare contusivo
punti anatomici oculari predisposti a rottura
dopo trauma contusivo
A) Limbus
B) Retroinserzionale
C) Equatore del bulbo
D) Lamina cribrosa
BETT - TRAUMA OCULARE
BULBO APERTO
Rottura: causata da un
Lacerazione: causata da un
oggetto smusso
oggetto appuntito che trasmette
energia dall’esterno all’interno
Grande energia di ritorno
dall’interno all’esterno su
ampia superficie
Rottura della parete in un
punto di minor resistenza
erniazione di tessuti
Ferita penetrante: singola lacerazione
Ferita penetrante con
ritenzione di c.e.
Ferita perforante:
lacerazioni
(ingresso+uscita)
2
Le forze penetranti determinano una minore
diffusione della forza con lesioni più isolate, ma
spesso più gravi
OTS: Ocular Trauma Score
Punti
NLP
= 60
LP/MM
= 70
Visus iniziale
Rottura
Endoftalmite
Ferita perforante
Distacco di retina
Difetto pupillare afferente
1/200-19/200
= 80
20/200-20/50
= 90
Pari o >20/40
= 100
punti
60 - 100
-23
-17
-14
-11
-10
Maggiore è il punteggio finale più alta la possibilità di avere una
prognosi visiva discreta (20/40)
Parametri di valutazione
•Anamnesi accurata
• Esame obbiettivo:
-Acuità visiva
-Presenza del riflesso pupillare AFF
-Ipotonia
-Profondità e sede della ferita
-Grado di interessamento coroideale e retinico
-Fuoriuscita di vitreo
Esami strumentali
Ecografia bulbare
TAC ( tecnica di elezione)
Tipo/dimensioni/visibilità/ accessibilità al CE
RMN
PEV
previsioni sulla capacità visiva post-operatoria
Spesso non vi è una relazione diretta tra entità
del trauma e perdita visiva pertanto a traumi
apparentemente lievi possono conseguire
lesioni gravi e talora irreversibili viceversa i
gravi traumi con coinvolgimento orbitario e
cranio-facciale possono non avere alcun
effetto sulla acuità visiva finale
RIPAZIONE DI LESIONE
SCLERO-CORNEALE
:
• peritomia congiuntivale limitata per appurare l’eventuale estensione della
lacerazione alla Sclera.
• Sutura corneale con Nylon 10.0 a punti staccati nella parte
più profonda dello stroma a distanze uguali su entrambi
i lati della lacerazione.
• Se i bordi corneali sono edematosi i punti vanno posizionati
a una distanza più lunga rispetto al bordo della lesione
• Sutura a borsa di tabacco : lacerazioni a forma stellata.
• Patch corneale/sclero-corneale
• Uso del cianoacrilato consente di sigillare il sito di ferita in caso di perdita
tissutale
Traumi penetranti oculari con ritenzione di corpo estraneo
endo-bulbare
Magnetici
Amagnetici
• Ferro
• Nichel puro
• Leghe d’acciaio
•
•
•
•
Ottone
Rame
Piombo
Alluminio
I corpi estranei possono dare anche complicanze
tardive quali siderosi (ferro, acciaio) e calcolosi
(rame)
TECNICHE DI ESTRAZIONE DI CE
Ab esterno
Transcorneale/limbare
Corpo Estraneo IN CA
Transclerale
Corpo Estraneo libero nel
vitreo
Sportello sclerale ant. all’
equatore- elettrocalamita
Corpo Estraneo
intramurale
ESTRAZIONE DI CE
Ab interno
VPP
Gestione
CE nel segmento posteriore
VITREITE E LESIONI
RETINICHE CONCOMITANTI
VPP: STEPS CHIRURGICI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inizio della vpp al centro del cono vitreale
Rimozione del vitreo per 360° attorno al CE
Ampliamento della VPP
Protezione della retina del polo post con PFCL
Rimozione delle trazioni derivanti dalla
organizzazione vitreale
Diatermia
CE incapsulato: incisione e rimozione della
capsula con tagliente o forbici
Rimozione del CE con pinza
Laser-retinopessia
ASPORTAZIONE DEL CE
Una volta afferato il CE va
portato anteriormente nella
cavità vitreale
CE Dimensioni
maggiori della sclerotomia ma
< 6 mm del suo diametro
minore
Allargamento della sclerotomia
Grandi (> 6mm)
Asportazione per via limbare
CONTROLLARE ANCHE L’OCCHIO ADELFO