Diapositiva 1 - Benvenuti nel sito di Massimiliano Marini

PATOLOGIE
DELLA TRASMISSIONE
NEUROMUSCOLARE
E DEL MOTONEURONE
IN ETA’ PEDIATRICA
MP Canevini
DEFINIZIONE
Le malattie neuro-muscolari includono
una serie di quadri clinici caratterizzati da
disturbi della postura e del movimento
legato a patologie dell’unità motoria
Unità motoria
motoneurone spinale-assone-fibre muscolari
La lesione può localizzarsi a diversi livelli
Motoneurone spinale
Nervo periferico: neuropatie
Fibra muscolare: miopatie
CLASSIFICAZIONE
 In rapporto alla sede interessata dalla patologia
 Tre gruppi principali
Patologie del motoneurone spinale
Patologie del nervo periferico
Patologie della fibra muscolare
 All’interno di ciascun gruppo vengono classificati in
diversi sottogruppi in rapporto all’eziologia
Genetica
Acquisita
Primaria-secondaria
MOTONEURONE SPINALE
Genetiche : Atrofie Muscolari
Spinali
Acquisite : Infettive-poliomielite-
FIBRA MUSCOLARE
NERVO PERIFERICO
Genetiche:
-Miastenie
Genetiche :
-Distrofie muscolari
- Neuropatie motorie sensitive
-Miotonie
eredo-degenerative
- Neuropatie sensitive erreditarie -Miopatie congenite
-Miopatie metaboliche
Acquisite:
- Forme diffuse
- Forme localizzate
Acquisite
ARGOMENTI APPROFONDITI nelle
prossime diapositive
Miastenia grave
Atrofie muscolari spinali
Altre malattie dei motoneuroni
Disturbi della giunzione
neuromuscolare
 -Sono disturbi della giunzione che producono debolezza , che
generalmente peggiorano con il ripetersi dello stimolo sinaptico
(ripetersi della contrazione) . Le “vere” miastenie sono quelle in cui
la debolezza peggiora con la contrazione muscolare sostenuta e
migliorano a riposo. Coinvolgono primariamente la porzione postsinaptica della giunzione neuromuscolare . Quelle che non
peggiorano con l’esercizio coinvolgono la porzione pre-sinaptica. - Le miastenie con peggioramento da sforzo muscolare possono
essere confermato elettrofisiologicamente stimolando in modo
ripetitivo il nervo ( a 2-3 Hz) e determinando una risposta
decrementale del potenziale d’azione muscolare (CMAPs), mentre
la risposta al singolo stimolo è normale.
 I disturbi presinaptici sono associati a ridotti CMAPs in risposta a
singoli stimoli con aumento d’ampiezza del potenziale con stimoli
ripetuti.
FIBRA MUSCOLARE
-GENETICHE- MIASTENIE  Forme cliniche in cui si verifica un disturbo della
trasmissione dello stimolo a livello della giunzione
neuro-muscolare
 Miastenia: deficit della forza muscolare che diventa
progressivamente più evidente con il ripetersi delle
contrazioni
 NB muscolo liscio e miocardio NON sono interessati
 Le forme più importanti in pediatria:
 Miastenia gravis
 Miastenia neonatale transitoria
 Miastenia congenita
MIASTENIA GRAVE
Patologia cronica caratterizzata
da facile affaticabilità del muscolo
striato
MIASTENIA GRAVIS
 Patogenesi autoimmune
 Anticorpi prodotti da cellule T diretti contro il recettore per l’acetilcolina Insorgenza
10% dei casi in età evolutiva
 Subdola – acuta in corso di febbre
 F (M:F = 1:6)
 Alterazione dell’impulso a livello della sinapsi neuromuscolare per la presenza di
anticorpi contro i recettori acetilcolinici della membrana post-sinaptica
• [acetilcolina viene rilasciata in modo fisiologico nella fessura sinaptica
dalla parte terminale dell’assone] DD forma famigliare deficit acetilcolina
 Clinica – frequenza di manifestazione clinica da maggiore a minore  Ptosi palpebrale : non riesce a mantenere lo sguardo fisso verso l’alto per 30-90
secondi
 Diplopia
 Ipostenia dei muscoli facciali
 Disfonia
 Ipostenia arti
 Difficoltà masticatorie
 Oftalmoplegia esterna
MIASTENIA GRAVIS
 Decorso variabile
Rapida progressione con interessamento
muscolatura respiratoria ed exitus
Periodico con fasi stazionarie
Solo muscoli oculari estrinseci
 Diagnosi
Farmacologico: Tensilon (edrofonio cloridrato)
Strumentale: EMG alterazioni specifiche!!(meglio di
biopsia muscolare) vede blocco della trasmissione
neuro-muscolare: risposta decrementale
Lab: autoanticorpi antirecettore acetilcolina: possibile
falso –
Terapia diversi approcci: anticolinesterasici,
corticosteroidi, citostatici, timectomia, plasmaferesi
MIASTENIA GRAVIS
Test clinico diagnostico
Somministro inibitore della colinesterasi a
breve durata d’azione
Ptosi e oftalmoplegia migliorano in pochi secondi,
l’affaticabilità muscolare degli altri muscoli si riduce
Raccomandazioni per l’uso di inibitori
della colinesterasi (vedi schema)
Complicanze: aritmia cardiaca !
MIASTENIA GRAVIS
 Complicanze
NO farmaci che causano il blocco della trasmissione
neuromuscolare: succinilcolina (rilassante
neuromuscolare utilizzato in anestesia generale)
possono rimanere paralizzati per settimane anche solo
dopo 1 somministrazione!
Antibiotico aminoglicoside può peggiorare la
sintomatologia!
Se necessaria anestesia, valutazione accurata dei
farmaci da utilizzare
 Prognosi
Remissione spontanea o pato permanente che si protrae
nella vita adulta
MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA
 Nati da madre miastenica (10-15%)
 Passaggio transplacentare di anticorpi diretti contro i
recettori dell’acetilcolina dalla madre al feto
 Clinica:
Prima giornata di vita
Muscolatura bulbare  pianto flebile, difficoltà alla suzione e
deglutizione
Ipotonia generalizzata
Se interessa muscolatura respiratoria:
exsanguinotrasfusione
Transitoria: scomparsa in 4-5 settimane
MIASTENIA CONGENITA
Esordio sovrapponibile a forma neonatale
transitoria
MA i sintomi sono inizialmente poco accentuati
e si arricchiscono progressivamente di altri
sintomi patognomonici quali:
Oftalmoplegia
Ptosi
SINDROMI MIASTENICHE CONGENITE
PRESINAPTICHE
3 principali quadri
AR
Clinica
Debolezza dei muscoli estrinseci dell’occhio, faringei
e respiratori
successivamente muscoli del cingolo scapolare
Apnea episodica
MIASTENIA GRAVIS
Associazione con
Ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto
Collagenopatie
Raro timoma o carcinoma polmonare Si
nell’adulto con la sindrome di Eaton-Lambert
Miastenia post-infettiva è transitoria in pediatria
Varicella-zoster
Entro 2-5 settimane risposta autoimmune
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
con altre cause di blocco neuro-muscolare
Botulismo (clostridium botulino che produce tossina che si
lega irreversibilmente alle sinapsi colinergiche periferiche. Idrolizza
le proteine di fusione delle vescicole sinaptiche contenenti ACH,
impedendo la formazione dei complessi di membrana e bloccando il
rilascio del neurotrasmettitore .Bloccando il rilascio dell'acetilcolina, i
muscoli interessati non possono contrarsi e questo produce la
paralisi flaccida.)
Paralisi da puntura di zecca (produzione
neurotossina capace di alterare la liberazione di acetilcolina a livello
della giunzione neuromuscolare)
Organofosfati (Molti organofosfati sono potenti
neurotossine, che inibiscono l'azione dell'acetilcolinesterasi (AChE)
nelle cellule nervose)
ATROFIE
MUSCOLARI SPINALI
 Malattie degenerative dei
motoneuroni
 Esordiscono durante la vita fetale e
si aggravano nei primi anni di vita e
nell’infanzia
ATROFIE
MUSCOLARI SPINALI
 Patologie genetiche del motoneurone spinale
 Degenerazione progressiva dei motoneuroni
spinali di natura genetica con trasmissione AR
cromosoma 5
Gene SMN (gene del motoneurone superstite)
 Fisio arresta l’apoptosi dei neuroblasti motori
 Pato: la morte neuronale continua nella vita fetale tardiva e
nel periodo post-natale
 La progressiva denervazione del muscolo viene
parzialmente compensata dalla reinnervazione
delle unità motorie limitrofe, MA in questo modo
si creano unità motorie gigantiatrofia delle fibre
muscolari
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
CLASSIFICAZIONE
In base al decorso clinico si classificano in
Atrofie muscolari spinali (SMA) tipo
1
2
3
SMA tipo 0 : esordio fetale grave che conduce alla
morte nel periodo perinatale
Forma
Sinonimi
AMS tipo 1 Malattia WerdingHoffmann-Forma infantile
acuta-Amiotonia
congenita
Geneti
ca
Decorso
clinico
AR
Rapido e
letale neonato
AMS tipo 2 Forma intermedia-malattia AR
Werding-Hoffmann
arrestata
Intermedio
AMS tipo 3 Sd Kugelberg-Welanderforma cronica-AMS
pseudomiopatica
Cronicostazionario
AR
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
CLINICA
Ipotonia e ipotrofia muscolare a sede
prevalentemente prossimale
Compromissione della motilità
Ipo-areflessia tendinea
Forma
Clinica
AMS tipo 1
•
Decorso rapido e
letale
•
•
•
Grave ipotonia-ipotrofia muscolare anche faccialilingua NO occhio e sfinterise presente alla nascita
non riesce a succhiare, possibile insufficienza
respiratorialattanti non riescono ad opporsi alla forza
di gravità, no controllo del capo
Assenza dei riflessi osteo-tendinei
10% retrazioni muscolari
>2/3 muore entro i primi 2 anni di vita, 1/3 nella
prima infanzia
•
•
•
•
Lattante succhia, no diffic.resp
Se sopravvive, ha gravi handicap
Problemi di deglutizione si sviluppano tardivamente
Complicanza principale: scoliosi
AMS tipo 3
•
Decorso cronicostazionario
•
Debolezza progressiva, coinvolto il cingolo
scapolare
Fascicolazioni presenti: segno di denervazione
muscolaretremore alle dita per fascicolazioni!
Pz è in grado di deambulare
Ipertrofia muscolare difficile DD
Intelligenza è normale - Sopravvive fino età adulta
AMS tipo 2
Decorso intermedio
•
•
•
SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease) - Clinical manifestations of weakness of limb
and axial musculature in a 6 wk old infant with severe weakness and hypotonia from
birth. Note the marked weakness of the limbs and trunk on ventral suspension (A) and of
neck on pull to sit (B).
SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease): characteristic postures in 6 wk old (A) and 1
yr old (B) infants with severe weakness and hypotonia from birth. Note the frog-leg
posture of the lower limbs and internal rotation ("jug handle") (A) or external rotation (B)
at the shoulders. Note also intercostal recession, especially evident in B, and normal
facial expressions
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
 LAB
CK normale o lieve aumento
 Velocità di conduzione dei nervi motori è
normale  DD neuropatia periferica
 EMG: segni di denervazione muscolare
 Ricerca molecolare nel sangue periferico per il
gene SMN  DIAGNOSTICO anche prenatale
dai villi coriali
 Biopsia muscolare
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
 TERAPIA
Nessuna in grado di rallentare la
progressione ma NUOVE PROSPETTIVE :
TRIAL TERAPIE INTRATECALI)
Terapia di supporto
 ortopedica per scoliosi e retrazioni articolari
 FKT e meccanico per permettere al bambino
di mangiare ed essere il più possibile
indipendente ed autonomo
ALTRE MALATTIE DEI
MOTONEURONI
ALTRE MALATTIE DEI
MOTONEURONI
 Poliomielite
In passato una delle principali cause di disabilità
 Enterovirus
Infezione acuta-sintomi e segni simili,ma più lievi di
poliomielite
 Forma giovanile di sclerosi laterale amiotrofica
Rara, decorso progressivo e fatale
 Malattie di Pena-Shokeir e Marden-Walker
 Ipoplasie ponto-cerebellari