La Stimolazione Dopaminergica
Continua: un possibile approccio
infusionale. Come? Quando?
A chi?
Drssa Paola Vanni
UO Neurologia SGDD
UO di Studio e Cura della M di
Parkinson
e dei Disturbi del Movimento
La Stimolazione
Dopaminergica
Continua: un
possibile
approccio
infusionale.
Come?
Quando?
A chi?
Perchè?
Dove?
Gestione?
Due domande
Perchè la LD dovrebbe essere infusa
in modo continuativo
Perchè dovremmo farlo nel duodeno?
Due domande
Perchè la LD dovrebbe
essere infusa in modo
continuativo ?
Complicanze Motorie nella MP
“The Magnitude of the Problem”
Sono presenti nel 50/80% dei pazienti con
Malattia di Parkinson dopo 5 anni e la
maggior parte dei pazienti dopo 10 anni
Rappresentano la maggior risorsa di
disabilità
Il motivo più comune di ricorso all’intervento
chirurgico nella malattia di Parkinson
Fattori che contribuiscono alla instabilità
della risposta motoria
Breve T ½
Svuotamento gastrico erratico
Dieta con AA
Cambiamenti della farmacodinamica a
livello centrale
Principale HP di supporto alla
Stimolazione Dopaminergica
Continua
La stimolazione intermittente dei recettori
neuronali dopaminergici striatali non è
fisiologica
Fattori che contribuiscono alle
complicanze motorie
Progressione della
malattia
Riduzione nei terminali di
dopamina e della capacità di
buffer le fluttuazioni striatiali
dopaminergiche
Terapia farmacologica
Terapia con agenti
dopaminergici short-acting
Fluttuazioni dei livelli plasmatici di levodopa in quanto il
farmaco con breve emivita non puo' essere ‘buffered’ piu'
a lungo
Complicanze Motorie
Mouradian et al 1990
Olanow et al 2000
Stocchi et al 2002
La Stimolazione
Dopaminergica
Continua: un
possibile
approccio
infusionale.
Come?
QUALCHE NOTA STORICA
La terapia infusiva e' stata introdotta nel 1991
per uso compassionevole in Svezia
150 pazienti trattati fino al 2008
E' stata approvata in Europa nel 2004
Due domande
Perchè dovremmo farlo nel
duodeno?
Perchè somministrare la LD nel
duodeno?
LD è il piu' efficace farmaco contro il PK
LD di per se' non è solubile e richiede grandi
volumi di infusione
LD irrita le vene ed i tessuti molli causando flebiti
e celluliti
La formulazione gel duodenale riduce il volume di
10 volte.
La somministrazione duodenale salta lo
svuotamento erratico gastico e l’interferenza con
il cibo
Strategie terapeutiche nella MP avanzata.
Stimolazione dopaminergica continua L-dopa continuous
administration
Scarsa solubilità della L-dopa :
necessità di grandi volumi per infusione parenterale: non praticabile
DUODOPA
Gel Intestinale ad alta
concentrazione di L-dopa /Carbidopa
H2O
3000 ml
L-dopa 2.000 mg
Carbidopa 500 mg
Gel
100 ml
STIMOLAZIONE DOPAMINERGICA CONTINUA:
INFUSIONE DUODENALE
Risultati
Riduzione della fase «OFF» (p<0.01)
Non incremento delle discinesie (p<0.01)
Decremento UPDRS score (p<0.05)
Miglioramento della QoL (p<0.01)
Eventi avversi simili
Neurology, 2005
DUODOPA: Il Sistema
Pompa
Cassetta
contenente il
farmaco (gel)
Corso KAR, 30/01/2008 – I Edizione
La Stimolazione
Dopaminergica
Continua: un
possibile
approccio
infusionale.
Quando?
Indicazione della DBS vs la
DUODOPA
STN-DBS:
Duodopa:
• Severe motor fluctions
• Severe motor fluctuations
• Tried different oral drug
(combinations)
• Tried different oral drug
(combinations)
• Clear response to levodopa
• Clear response to levodopa
• Severe disabling medicationresistant tremor
• No age limitations!
• Levodopa-induced psychosis (in
particular in young patients without
dementia!)
La Stimolazione
Dopaminergica
Continua: un
possibile
approccio
infusionale.
A chi?
Caratteristiche del paziente
Criteri di inclusione
– Diagnosi di Malattia di Parkinson idiopatica da almeno 5 anni in fase avanzata
– Stadio H&Y ≥3; Video-UPDRS-III in fase off >40/108
– Presenza di importanti fluttuazioni motorie (UPDRS IV item 39 ≥2) e/o di
discinesie (UPDRS IV item 32, 33, 34 ≥2) nonostante il «best medical treatment»
– Risposta alla levodopa (miglioramento punteggio UPDRS III ≥ 30% al test
standard con levodopa)
– Insuccesso terapie mediche disponibili (almeno levodopa 750 mg e DA a
dosi piene)
– Non praticabilità di altre soluzioni terapeutiche (DBS, apomorfina s.c., ecc.)
– Nessun limite di età
Suggerimenti per l’operatività dei centri Duodopa. Sin 2010
Marano P, Modugno N, Quatrale R, Scarsella L, Tamburin S.
Progetto IPOTESI 2010
Controindicazioni:
Duodopa è controindicato nei pazienti con:
•
ipersensibilità a levodopa, carbidopa o ad uno qualsiasi degli eccipienti
•
glaucoma ad angolo chiuso
•
insufficienza epatica e renale grave
•
insufficienza cardiaca grave
•
aritmia cardiaca grave
•
ictus acuto
•
gli inibitori non selettivi delle MAO e gli inibitori selettivi delle MAO di tipo A
non devono essere somministrati in concomitanza, e devono essere sospesi
almeno due settimane prima di iniziare Duodopa
•
condizioni in cui siano controindicati gli adrenergici, ad es. feocromocitoma,
ipertiroidismo e sindrome di Cushing.
CONCLUSIONI (1)
L’introduzione della levodopa è stata una dei più
grandi successi della neurofarmacologia clinica del
20° secolo
La complessità della terapia con levodopa diventa
visibile durante la terapia a lungo termine per la
comparsa di fluttuazioni e discinesie, oltre alla
maggiore evidenza dei sintomi assiali e dei sintomi
non motori che contribuiscono al peggioramento
della QoL
Non tutti questi sintomi rispondono alla levodopa
ma l’ottimizzazione del suo dosaggio diventa
importante
CONCLUSIONI (2)
Attualmente la terapia infusiva con Duodopa
risulta il modo piu’ valido per ottimizzare il
dosaggio della terapia con levodopa nei
pazienti in stadio avanzato di malattia
correttamente selezionati rendendo stabili le
concentrazioni e quindi favorendo la stabilità
dei disturbi motori e non motori
Percorso assistenziale
integrato ospedale-territorio
nella gestione della terapia in
fase avanzata in pazienti con
Malattia di Parkinson
Grazie per l’attenzione
