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Trattamenti dialitici nello
scompenso cardiaco
Annamaria D’Ostilio
Giulianova
ALaMMU
Sezione interregionale della
società italiana di nefrologia
Definizione di scompenso cardiaco
“Condizione fisiopatologica in cui il
cuore non è in grado di pompare una
quantità di sangue adeguata alle
richieste metaboliche dell’organismo o
può essere in grado di farlo solo a
discapito di pressioni di riempimento
ventricolari elevate”.
Braunwald: Hearth failure 1997
NYHA Classification
Class
Patient Symptoms
Class I
(Mild)
No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does
not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of
breath).
Class II
(Mild)
Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but
ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or
dyspnea.
Class III
(Moderate)
Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but
less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or
dyspnea.
Class IV
(Severe)
Unable to carry out any physical activity without discomfort.
Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity
is undertaken, discomfort is increased.
Scompenso cardiaco
• Prevalenza 1% popolazione generale
• 5 – 10% popolazione > 65 anni
• Mortalità elevata: 50% sopravvivenza a
un anno paz. NYHA IV
USA
• 650.000 nuovi casi ogni anno
• 5,7 milioni di pazienti
• 1.106.000 dimissioni ospedaliere
• Mortalità 292.214
• 37,2 miliardi $ all’anno di spesa sanitaria
ITALIA
• 1 milione di pazienti
• 170.000 pazienti all’anno
• 500 ricoveri al giorno
• Causa più frequente di ospedalizzazione
nei pazienti con più di 65 anni
• 1 – 2% della spesa sanitaria
La prevalenza dello scompenso cardiaco raddoppierà nei
prossimi 30 anni!
Prevalenza scompenso cardiaco
Europa Occidentale (milioni)
Invecchiamento popolazione
Miglior trattamento dell’IMA
The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)
- Frequency of Kidney Disease
in 118,465 Admissions1
70%
60%
50%
Males
Females
40%
30%
20%
10%
0%
eCrCl
Nml GFR
Mild
Moderate
Severe
Renal Failure
>90
60–89
30–59
15–29
<15 mL/min
Heywood et al. J Am Coll Cardiol. 2005;173A:843-848.
Cardiorenal syndromes: definition and classification
Ronco C. et al Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 164, pp 33–38
RIDOTTA
FRAZIONE
DI EIEZIONE
DANNO
MIOCARDICO
INOTROPI
RIDUZIONE
VOLEMIA
EFFICACE
RIDOTTO
FLUSSO
RENALE
CONGESTIONE
VENOSA PERIFERICA E
POLMONARE
ATTIVAZIONE
NEURO
ORMONALE
DIURETICI
VASOCOSTRIZIONE
ARTERIOLARE
RIDUZIONE DEL VFG
RITENZIONE Na e H2O
Sist nervoso simpatico
RAA
vasopressina
BETA-BLOCCANTI
ACE-INIBITORI
AT II INIBITORI
VASODILATATORI
(DOPAMINA)
More than 50% of patients have little or no weight loss
during hospitalization
51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE)
35%
33%
30%
24%
Patients (%)
25%
20%
15%
15%
10%
13%
7%
6%
5%
3%
2%
0%
(<-20)
(-20 to -15)
(-15 to -10)
(-10 to -5)
(-5 to 0)
Change in Weight (lbs)
Fonarrow GC. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 Suppl 7: S21-30
(0 to 5)
(5 to 10)
(>10)
Diuretico-Resistenza
Meccanismi di resistenza di tipo
farmacocinetico
(interferenza sulla disponibilità di farmaco
ai siti d’azione)
Spostamento a destra della curva
dose-risposta  la concentrazione di
diuretico nel lume tubulare è ridotta
Cause:
- Ridotto assorbimento
- Ridotta perfusione renale
- Aumento del volume di distribuzione
- Alterata secrezione tubulare
Cosa fare?
Provvedimenti
• Aumento dose
• Per os e.v.
• Boli (2-3 vv/die)
• Infusione e.v. continua
Refrattarietà alla terapia diuretica
Paziente domiciliare
• >2-3 Kg/ultimi 7 gg, nonostante buona compliance a restrizione
idrica e salina
• 250 mg di furosemide per os due volte al dì + antialdosteronico
+/- tiazidico
Paziente ospedalizzato
• Calo ponderale insoddisfacente
• diuresi non > 1500 ml/24h, nonostante restrizione sodica e idrica
adeguate
• Terapia diuretica ottimizzata: 20-40 mg/h di furosemide in
continuo + metalazone massimale (10-20 mg) + antialdosteronico
Modificato da ACC/AHA 2005 Guideline Update for Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in
the Adult. Circulation 2005
L’insufficienza cardiaca viene definita “refrattaria”
quando, nonostante la terapia ottimale, persistono:
• Sintomi severi (NYHA III-IV);
• Segni clinici di ritenzione idrica e/o ipoperfusione
periferica;
• Evidenza di severa disfunzione cardiaca sistolica e/o
diastolica;
• Capacità funzionale severamente ridotta in presenza
di recente ospedalizzazione per scompenso cardiaco
(entro i 6 mesi precedenti).
Metra M et al. Eur J Heart Fail 2007; 9: 684-94.
Terapia dello SC in funzione dei diversi stadi evolutivi
STADIO A
Sviluppo di
patologia
cardiaca
strutturale
STADIO B
Comparsa di
sintomi di
scompenso
cardiaco
STADIO C
Sintomi di
scompenso
cardiaco
refrattario
a riposo
STADIO D
Pazienti con alto
rischio per SC ma
senza malattia
cardiaca strutturale o
sintomi di SC
Pazienti con malattia
cardiaca strutturale
ma senza sintomi di
scompenso
Pazienti con malattia
cardiaca strutturale e
sintomi presenti o
passati di scompenso
Es. pazienti con
• ipertensione
• card. ischemica
• diabete mellito
• storia familiare di
cardiomiopatie
Es. pazienti con
• pregresso IMA
• disfunzione sistolica
ventricolo sinistro
• valvulopatie
asintomatiche
Es. pazienti con
• malattia cardiaca
strutturale nota
• dispnea, faticabilità,
ridotta tolleranza allo
sforzo
Es. Pazienti con
•sintomi severi
nonostante terapia
massimale
•frequenti
ospedalizzazioni
• Terapia Ipertensione
• Terapia Dislipidemia
• Abolizione del fumo
• Riduzione dell’alcool
Tutte le misure
precedenti
Tutte le misure
precedenti
Tutte le misure A-B-C
• ACE-i
• B-Bloccanti
• ACE-i
• B-Bloccanti
• Diuretici
• Dieta iposodica
• ACE-i
Scompenso
refrattario
che necessiti di
interventi
specializzati
• Disp. Ass. Mecc.
• Infus. Evinotropi
• Ultrafil/dialisi
• Trapianto
cardiaco
Indicazioni all’ultrafiltrazione isolata nello scompenso cardiaco
isolato in base alle diverse linee guida
American College of
Cardiology Foundation /AHA
L’ultrafiltrazione rappresenta un’opzione ragionevole nei
pazienti con congestione refrattaria non responsivi alla
terapia medica (Classe IIa, livello di evidenza B)
European Society of
Cardiology
Nell’insufficienza cardiaca acuta possono essere prese in
considerazione l’ultrafiltrazione o la dialisi nel caso di
resistenza ai diuretici se coesiste insufficienza renale
Heart Failure Society of
America
Se la congestione non migliora dopo terapia diuretica
possono essere prese in considerazione le seguenti
alternative:
- Aumento del dosaggio dei diuretici dell’ansa
- Infusione continua dei diuretici dell’ansa o aggiunta di un
secondo diuretico per os (metolazone o spironolattone)
-Prendere in considerazione l’ultrafiltrazione (evidenza C)
Canadian Cardio-Vascular
Society
In pazienti selezionati, può essere presa in considerazione,
l’ultrafiltrazione Veno-Venosa lenta continua (CRRT) previa
consultazione di un nefrologo
Rationale for ultrafiltration
• UF can be used temporarily:
- to improve cardiac output
- to restore diuretic responsiveness
- to stabilize a patient for more definitive
therapy (such valve replacement or heart tx)
• In patients with severe CHF not amenable to
other therapies, chronic UF therapy is useful:
- to keep the patient out of acute HF.
Cohn 1996; Blake 1996; Packer 1988
A history of ultrafiltration
1949: Schneierson proposed
intermittent peritoneal dialysis for
refractive ADHF1
1940
1950
1974: Silverstein described
solitary ultrafiltration on 5
ESRD patients via a modified
dialysis circuit3
1960
1954: Kolff noted that
ultrafiltration could be used
for a “reduction of
intractable edema”2
1970
1980
1979: Paganini and others
reported the practical
application of ultrafiltration
in a volume-overloaded
patient4
1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949;298. 2. Kolff et al. Cleve Clin Q. 1954;21.
3. Silverstein et al. N Engl J Med. 1974;291:747-751.
4. Paganini et al. Adv Ren Replace Ther. 1996;3:166-173.
Ultrafiltrazione
• Extracorporea:
- ultrafiltrazione isolata intermittente
- CRRT
- SLEDD
• Intracorporea:
- intermittent peritoneal dialysis (IPD),
- automated peritoneal dialysis (APD)
- continuous ambulatory peritoneal dialysis
(CAPD).
Distribuzione dell’acqua corporea
EDEMA
40 %
15 %
Refilling
5%
INTRACELLULARE
INTERSTIZIALE
VASCOLARE
Comparto intra-vascolare: unico comparto dal quale rimuovere i liquidi in eccesso
Come avviene la rimozione degli edemi
Dialisi
Refilling
Ultrafiltrazione isolata intermittente
Sedute giornaliere di durata variabile
Assenza di bagno di dialisi
Qb 150-200 ml/min; UF 400-600 ml/h
Accesso venoso temporaneo
(centrale o periferico) o permanente (FAV)
Trattamento ospedaliero
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES (CRRT)
• Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF)
• Continuous ArterioVenous Hemofiltration (CAVH)
• Continuous VenoVenous Hemofiltration (CVVH)
• Continuous ArterioVenous Hemodialysis (CAVHD)
• Continuous VenoVenous Hemodialysis (CVVHD)
• Continuous ArterioVenous Hemodiafiltration (CAVHDF)
• Continuous VenoVenous Hemodiafiltration (CVVHDF)
• Extended Daily Dialysis (EDD)
• Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) (Qb 200 ml/min; Qd 100
ml/min)
UF nella CHF: quale metodica?
• Sono da preferire le tecniche continue:
– per rispettare la capacità di refilling
– per minimizzare l’attivazione neuro-ormonale
– per evitare cali pressori e danni da ridotta perfusione
d’organo (jeopardized organ damage)
– per migliorare la tolleranza al trattamento
SLEDD – Slow Low Efficient Daily Dialysis
E’ una metodica ibrida che sfrutta prevalentemente modalità
di depurazione diffusiva con bassi Qb e Qd e con tempi di
applicazione che variano dalle 6 alle 18 ore.
Il dializzato viene preparato secondo le modalità in uso per le
tecniche di HD
“ritorno high-tech alle radici della dialisi”
Risultati clinici dell’UF
• Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare e sistemico
• Stabilità emodinamica
• Correzione dell’iponatremia
• Ripresa della diuresi e miglioramento della risposta ai diuretici
• Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni
• Rimozione di mediatori ad attività miocardio-deprimente
(citochine, TNF)
Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare
Stabilità emodinamica
Miglioramento emodinamico durante UF
Effetti dell’UF sulle pressioni di riempimento
ventricolare
* p < 0.01 vs Baseline
Stabilità cardiovascolare durante UF
G. Marenzi JACC 2011; 38: 963-968
* p < 0.01 vs Baseline
UF vs FUROSEMIDE
CHF
Urine ipotoniche
(Na 50 mmol/lt)
CHF +
FUROSEMIDE
Urine ipotoniche
(Na 100 mmol/lt)
UF
Ultrafiltrato
isotonico
(Na 150 mmol/lt)
Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996
Studio EUPHORIA
19 pazienti (39% in classe NYHA IV)
ricoverati per riacutizzazione dello SC
UF 500 ml/h
(Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2
trattamenti di 8 ore ciascuno)
- Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1
mese; 11% a 3 mesi)
- Miglioramento del profilo neuroumorale
- 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero
- Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese
Studio RAPID-CHF
--- trattamento standard
___ ultrafiltrazione
40 pz in NYHA III-IV ricoverati per
riacutizzazione dello S C, randomizzati a
UF primaria vs terapia convenzionale
UF 500 ml/h. Trattamenti di 8 h.
- Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs tp
convenzionale 2838 ml (p=0.001).
- Miglioramento significativo dei sintomi di
dispnea e scompenso dopo 48 h.
Studio UNLOAD
200 pz ricoverati per riacutizzazione dello SC, randomizzati a UF primaria vs
terapia diuretica ev
UF 241 ml/h per 12.3+12 ore
A 48 ore: nel gruppo UF maggiore quantità di
fluidi rimossi; minore necessità di
farmaci vaso-attivi.
A 90 giorni:
nel gruppo UF minore incidenza di
ri-ospedalizzazione
Costanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007
Ultrafiltrazione intracorporea peritoneale
Utilizzo di soluzioni per dialisi peritoneale in grado di
generare una ultrafiltrazione transperitoneale, rimuovendo
acqua e sodio, attraverso un processo osmotico o similoncotico in base alla soluzione utilizzata.
capillaries
intraperitoneal fluid
capillaries
intraperitoneal fluid
PD solutions: osmotic/oncotic agent
3,86%
2,27%
1,36%
VIP = intra-peritoneal volume
Quali schemi di trattamento?
Proposta del Gruppo di Studio DP-SIN
Trattamento
N°
scambi/sedute
Soluzioni
CAPD
1 scambio/die Glucosio in concentrazione variabile secondo UF ottenuta o
icodestrina notturna
CAPD
2 scambi/die
Glucosio in concentrazione variabile o glucosio + icodestrina
notturna
APD
3-4
sedute/sett
(10 lt)
Glucosio in concentrazione variabile, se necessario +
icodestrina
The role of peritoneal ultrafiltration
in the long-term management
of treatment-resistant CHF has not been
formally evaluated in clinical trials
and the published literature is restricted to
case series and case reports.
R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71
PD for ambulatory UF in refractory CHF
Salt and water
removal with PD are
associated with an
improvement in
functional status
NYHA Class
in > 90% of patients
R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71
PD for ambulatory UF in refractory CHF
The effect on
hospitalizations:
significant reduction
in the number
of hospital days
per patient
R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71
NYHA class
82%
• All patients improved their NYHA functional status:
70%
56%
11 pts improved two NYHA classes
6 pts improved one NYHA classes
(P < 0.001) within the first 3 months of treatment;
• PD is cost-effective compared with the
conservative therapy.
• PD treatment raised life expectancy of:
Sanchez et al NDT 2010
UF-DP vs UF-HD nello scompenso cardiaco
VANTAGGI
LIMITI
• Stabilità emodinamica
• UF più “morbide” e conseguente
mantenimento della diuresi residua
• Non necessità di accesso vascolare
con CVC
• Non necessità di creare FAV (non
sovraccarico emodinamico)
• Rimozione di citochine (BNP, ANP,
TNF)
• Miglior controllo dell’anemia
• Trattamento domiciliare
• Flessibilità negli orari
• Costi contenuti
• Necessità di posizionare un
catetere peritoneale permanente
• E’ richiesta una capacità di
autogestione del pz o di un
familiare
• Rischio peritonite
• Non indicata nello scompenso
acuto
Approccio procedurale
SC ACUTO
Seduta di UF extracorporea
SC CRONICO
Catetere di Tenckhoff
Inizio di UFP
SC + IR
HD
“It is our feeling a
COLLABORATIVE APPROACH
incorporating expertise in both clinical
hearth failure and extracorporeal
therapy
is required for UF
to become a successful therapy
at most istitution”.
Clark et al Int J Artif Organs 2005 28 (5):466-76
CRS type 2 (chronic CRS)
Vengono utilizzati dializzatori con membrane sintetiche ad elevata permeabilità
1
0.9
Rene
Sieving Coefficient
0.8
Normale
0.7
Membrana
0.6
High Flux
0.5
Membrana
0.4
Low Flux
0.3
0.2
0.1
0
100
500
1000
5000
10000
25000
Peso molecolare dei soluti
50000
100000
ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA
INTERMITTENTE
• Sedute giornaliere di durata variabile
• Assenza di bagno di dialisi
• Rimozione da 1 a 2 litri di ultrafiltrato
• Risoluzione di edema polmonare acuto
SCUF
Ultrafiltrazione
CAVH - CVVH
Convezione
CAVHD - CVVHD
Diffusione
CAVHDF - CVVHDF
Convezione + Diffusione
UF nella CHF: quale metodica?
C. Ronco, et al. Blood Purification 2004; 22: 150-163
Determinants of ultrafiltration with PD:
R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71
Incremental PD resulted in reduced furosemide dosing,
reduced LVDd, higher Hb, and better NYHA functional class
Nakayama et al L Cardiol 2010
Indicazioni all’UF nello scompenso cardiaco
 Scompenso Cardiaco grave
resistente alla terapia medica
(diuretici)
 Grave iponatriemia non
corregibile da terapia
farmacologica
 Terapia periodica in pz non in
lista per trapianto cardiaco e con
destabilizzazioni cliniche
frequenti (“frequent flyers”)
 In corso di grave scompenso
acuto +/- insufficienza renale
 Terapia temporanea in pz in
attesa di intervento
cardiochirurgico e con stato di
inflazione idro-sodica
 Congestione con ipotensione
persistente specie se associata ad
iponatriemia
Indicazioni all’UF nello scompenso cardiaco
 Scompenso Cardiaco grave
resistente alla terapia medica
(diuretici)
 Grave iponatriemia non
corregibile da terapia
farmacologica
 Terapia periodica in pz non in
lista per trapianto cardiaco e con
destabilizzazioni cliniche
frequenti (“frequent flyers”)
 In corso di grave scompenso
acuto +/- insufficienza renale
 Terapia temporanea in pz in
attesa di intervento
cardiochirurgico e con stato di
inflazione idro-sodica
 Congestione con ipotensione
persistente specie se associata ad
iponatriemia
Aumento Neurormoni provoca Diuretico-Resistenza
Glomerulo
Norepinephrine (and endothelin) diminuiscono il flusso renale e GRF
Tubulo prossimale
Ang II aumenta il riassorbimento di sodio
Dotto Collettore
Aldosterone aumenta il riassorbimento di sodio
Krämer et al. Am J Med. 1999;106:90
Conclusions
CHF programmes should consider UF in hope of seeing:
- better functional status,
- reduced morbidity and mortality,
- better quality of life as well as reduced health care costs.
In a multidisciplinary and patient centred
rather than speciality-orientated approach
the use of PD offers a degree of flexibility in designing the
treatment pathway that is best suited for any individual patient.
Conclusioni
In un approccio multidisciplinare e non specialistico,
centrato sul paziente
l’UF nello SC
consente di:
-
Migliorare lo stato funzionale
Ridurre la morbilità e la mortalità
Migliorare la qualità di vita
Ridurre i costi
In particolare la PD offre un buon grado di flessibilità.
Trattamenti dialitici nello
scompenso cardiaco
Annamaria D’Ostilio
Giulianova
ALaMMU
Sezione interregionale della
società italiana di nefrologia
A high-sodium diet is associated with acute decompensated
heart failure in ambulatory heart failure patients:
a prospective follow-up study
JoAnne Arcand, Joan Ivanov, Alexa Sasson, Vanessa Floras, Abdul Al-Hesayen, Eduardo R. Azevedo, Susanna Mak, Johane P Allard, and Gary E. Newton
Interventi “semplici”
consentono probabilmente
di ridurre gli effetti negativi
della congestione
Am J Clin Nutr 2011; 93:332-337
Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni
Effetti dell’UF sull’attivazione neuro-ormonale
M. Guazzi Br Heart J 1994; 72:534-539.