L`accertamento della pericolosità sociale da leggere

L’accertamento deLLa pericoLosità
psichiatrica: presupposti e revoca
deLL’appLicazione deLLe misure di
sicurezza personali. I limiti del
giudizio predittivo
Scandicci (Firenze), 5 giugno 2015
di UGO FORNARI
Neuro psichiatra e medico legale
già Professore ordinario di Psicopatologia Forense Università degli
Studi di Torino
[email protected]
L’inFermità di mente e La sua
VALUTAZIONE
LA PSICOPATOLOGIA FORENSE CERCA DI
- stabilire l’incidenza dei disturbi psicopatologici
individuati sul funzionamento globale e settoriale della
persona oggetto di indagine peritale
- esplorare il rapporto tra disturbo psicopatologico,
funzionamento mentale e atto (agito o subito) avente
rilevanza in ambito sia penale, sia civile (c.d. «nesso
causale»)
- individuatane l’esistenza, quantificarne l’incidenza sotto
forma di vizio di mente (totale o parziale) o di altri stati
di incapacità
- definire con criteri clinici l’eventuale pericolosità sociale
psichiatrica, graduandola in elevata e attenuata
- indicare eventuali «misure terapeutiche» da adottare.
LA VALUTAZIONE FORENSE
Ecco allora che l’attenzione del perito/consulente
deve essere concentrata non solo sull’inquadramento
diagnostico del periziando (= che cosa ha), ma deve
tenere conto del suo bagaglio culturale e
nozionistico, delle caratteristiche della relazione e del
contesto in cui è avvenuto il fatto e dell’eventuale
compromissione psicopatologica del suo
funzionamento mentale (organizzazione cognitiva,
assetto affettivo-relazionale, gestione delle emozioni)
riferita all’evento giuridicamente rilevante, agito o
subito, in ambito penale o civile (= chi è).
SOTTO QUESTO PROFILO,
IL SIGNIFICATO FUNZIONALE DI INFERMITÀ
DI MENTE e IL NESSO DI CAUSALITÀ
Vizio di mente esiste solo in quei casi in cui
l’agito può essere iscritto in documentate
alterazioni funzionali sintomatiche di disturbi
mentali gravi o psicotici che, per l’intervento di
fattori stressanti, si costituiscono come un «quid
novi» o di un «quid pluris» psicopatologici
rispetto al quadro di stato e si epifonemenizzano
nel comportamento oggetto di indagine.
IL SIGNIFICATO FUNZIONALE DI INFERMITÀ
DI MENTE e IL NESSO DI CAUSALITÀ
In difetto o in assenza di detto rapporto, anche il
malato di mente può essere ritenuto imputabile e
competente, dal momento che il suo
funzionamento mentale, sia pur sotteso dai
disturbi psicopatologici da cui è affetto, non si
correla con il comportamento oggetto di indagine
giudiziaria e si colloca in spazi convenzionali di
«libertà», «autonomia» e «capacità» ( reato di e
reato in malato di mente).
IL PROBLEMA
deLL’accertamento deLLa
PERICOLOSITÀ SOCIALE
PSICHIATRICA NELLA SUA
ATTUALITÀ E PERSISTENZA
PREMETTO CHE ESISTONO DUE TIPI
DI PERICOLOSITÀ SOCIALE
- una è la pericolosità sociale psichiatrica di
esclusiva competenza del perito psichiatra e che
si identifica con la necessità attuale di cure e di
assistenza specialistiche, in regime di coazione o
di libertà vigilata;
- cosa ben diversa è la pericolosità sociale
penale (o criminale) il cui accertamento, nella
sua dimensione prognostica, deve rimanere
compito di esclusiva spettanza del magistrato
(art. 203 c.p.).
(segue)
Per internati e internandi, due sentenze della
Corte costituzionale (sentenze 8.7.1982, n. 139
e 15.7.1983, n. 249) hanno stabilito che
l’applicazione della misura di sicurezza
psichiatrica deve essere costantemente
subordinata all’accertamento della presenza e
persistenza di pericolosità sociale al momento
in cui gli viene applicata la misura stessa.
Non solo, ma questa va distinta in elevata e
attenuata perché ben diverse sono le
conseguenze sanzionatorie applicative
(sentenza Corte costituzionale n. 253/2003).
APPLICAZIONE PROVVISORIA DELLE
MISURE DI SICUREZZA
«È costituzionalmente illegittimo l’articolo 206 c.p. nella
parte in cui non consente al giudice di disporre, in luogo
del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario, una
misura di sicurezza non detentiva, prevista dalla legge,
idonea ad assicurare alla persona inferma di mente cure
adeguate a contenere la sua pericolosità sociale» (Corte
Cost., 17-29.11.2004, n. 367).
In fase di cognizione, peraltro, è da tempo possibile
disporre il ricovero in SPDC (art. 73 c.p.p.); gli arresti
domiciliari in SPDC/Casa di Cura/domicilio o altra privata
dimora (art. 284 c.p.p.); la custodia cautelare in luogo
di cura o in SPDC (con piantonamento) (art. 286 c.p.p.).
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
ELEVATA
De jure condito, la pericolosità sociale psichiatrica,
se elevata, comporta l'internamento in una REMS,
struttura residenziale sanitaria per l'esecuzione
della misura di sicurezza personale detentiva.
Essa è stata introdotta dalla legge n. 81/2014 e
sostituisce l’ospedale psichiatrico giudiziario e
l’annessa casa di cura e di custodia.
Precisa la legge: “quando sono acquisiti elementi
dai quali risulta che ogni misura diversa non è
idonea ad assicurare cure adeguate e a fare fronte
alla sua pericolosità sociale” (legge n. 81/2014).
PERICOLOSITÀ SOCIALE
PSICHIATRICA ATTENUATA
In caso di attenuazione della stessa, sia in fase di
esecuzione (Corte Cost., 2-18 luglio 2003, n.
253), sia in fase cautelare e in via provvisoria
(Corte Cost., 17-29 novembre 2004, n. 367), è
prevista la misura di sicurezza personale non
detentiva della libertà vigilata con prescrizioni
accessorie (art. 228, 2° co., c.p.) che il giudice
ritiene necessarie.
I relativi provvedimenti vengono eseguiti presso
strutture del D.S.M. o con questo convenzionate
e individuate (case di cura, comunità, case
alloggio, oltre che privata dimora e via dicendo).
La libertà vigilata, accompagnata da opportune
prescrizioni idonee a evitare le occasioni di nuovi
reati, può essere eseguita anche in una struttura
psichiatrica protetta (Corte Costituzionale, 5
marzo 2007, ordinanza n. 83).
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
ASSENTE
Se la patologia generatrice di infermità totale o
parziale non è più presente e non persiste (Corte
Cost. 8 luglio 1982, n. 139 e 15 luglio 1983, n.
249), la misura di sicurezza psichiatrica viene
revocata e la persona ritorna a essere un «libero
cittadino».
Ogni competenza del giudice cessa, salvo che permanga
una patologia di mente che comporti una presa in
carico di tale persona da parte dei Dipartimenti di Salute
Mentale (come ricorda una Ordinanza del Magistrato di
Sorveglianza di Firenze, del 15.02.12).
LA PERICOLOSITÀ SOCIALE PSCHIATRICA
DAL PUNTO DI VISTA DEL CLINICO
La pericolosità sociale psichiatrica deve tradursi
operativamente in una valutazione del rischio
psichiatrico che deve essere oggetto di
valutazione e gestione clinica (clinic risk
assessment and management).
Esso, quando elevato e scompensato, deve
tradursi in
trattamento sanitario obbligatorio giudiziario
clinicamente individuato da
Indicatori interni propri della patologia di cui il soggetto
è portatore (high risk)
- presenza
e persistenza di sintomatologia psicotica
florida;
- assenza di consapevolezza di malattia (insight);
- atteggiamento negativo o non collaborativo verso le
terapie (adherence);
- scarsa o nulla risposta a quelle praticate (purché
adeguate sotto il profilo qualitativo e del range
terapeutico);
- segni di disorganizzazione cognitiva e
impoverimento ideo-affettivo e relazionale;
- storia psichiatrica significativa.
LA LEGGE N. 81/2014 PREVEDE CHE
L’ accertamento della pericolosità sociale debba
essere effettuato
“solo in base alle qualità soggettive della persona
e senza tener conto delle sue condizioni di vita
individuali, familiari e sociali; non si può,
inoltre, basare un giudizio di pericolosità
sociale sulla sola mancanza di programmi
terapeutici individuali”.
Quando e se gli indicatori interni vanno
diminuendo di gravità e si può documentare
un’evoluzione positiva del quadro psicopatologico
e comportamentale (= low risk) entrano in gioco
gli indicatori esterni alla patologia di cui è
portatore e che nulla hanno a che fare con
quella.
Si tratta di indicatori la cui validità è accertata dai
servizi dell’UEPE (Uffici per l'Esecuzione
Penale Esterna) e che consistono ne
Indicatori esterni alla patologia di cui il soggetto
è portatore (low risk)
- caratteristiche dell'ambiente familiare e sociale di
appartenenza (accettazione, rifiuto, indifferenza);
- disponibilità e progetti terapeutici da parte dei servizi
psichiatrici di zona (la continuatività terapeutica);
- possibilità o meno di (re)inserimento lavorativo o di
soluzioni alternative;
- tipo, livello e grado di accettazione del rientro del
soggetto nell’ambiente in cui viveva prima del fattoreato;
- opportunità alternative di sistemazione logistica.
PERICOLOSITÀ SOCIALE PSICHIATRICA
Sotto questo profilo, accertare presenza e persistenza
di pericolosità sociale psichiatrica in un autore di reato o
in fase di cognizione o di esecuzione e graduarla in
elevata, attenuata o assente è procedimento che deve
- seguire il metodo clinico integrato
- tenere presenti i criteri già esposti
- essere messo al servizio della persona che si ha in
carico come paziente giudiziario
- essere oggetto di informativa periodica per il giudice
della cognizione o dell’esecuzione.
Tutto ciò prevede una revisione radicale dell’uso che
attualmente si fa nella perizia psichiatrica in punto
diagnostica clinica, valutazione dell’infermità di
mente e della pericolosità sociale psichiatrica,
soprattutto tenendo conto che le nuove strutture
devono prendersi cura di persone affette da disturbi
psicotici o da disturbi gravi della personalità
con rigorosa esclusione di coloro che presentano
disturbanti comportamenti criminali egosintonici tanto
frequenti negli psicopatici e nei sociopatici, che in
percentuale significativa fanno anche uso di sostanze e
che costituiscono l’assoluta prevalenza rispetto alle
persone affette da disturbi psicotici e da disturbi gravi
della personalità.
LA PROPOSTA OPERATIVA
È fondamentale pertanto
- che la diagnosi sia il frutto di un modello clinico
integrato, in cui confluiscano quelli categoriale,
psicopatologico e funzionale, arricchiti da tutti i mezzi e
le tecniche di sussidio diagnostico utili e consentite,
comprese le indagini neuroscientifiche
- che la nozione di infermità di mente sia inscritta in
documentate alterazioni funzionali sintomatiche di
disturbi mentali gravi o psicotici che, per l’intervento di
fattori stressanti, di un «quid novi» o di un «quid
pluris» psicopatologici rispetto al quadro di stato, si
scompensano e si epifonemenizzano nel comportamento
oggetto di indagine.
LA PROPOSTA OPERATIVA
- che l’uso delle misure di sicurezza sia
inquadrato in una cultura primariamente orientata
alla cura, attraverso un’azione integrata inserita in
un sistema assistenziale a rete, di cui fanno parte
REMS e DSM con tutte le strutture a essi
afferenti, ma soprattutto operatori della giustizia,
della sanità e dei servizi sociali cui è demandata,
per deontologia e per legge, la tutela del paziente
psichiatrico giudiziario e che devono a tale scopo
costruire percorsi comuni di collaborazione e di
reciproca comunicazione.
Perizie e consulenze da rapporto
statico orientato a fini
esclusivamente giudiziari devono
implementarsi in maniera dinamica e
comprendere valenze a finalità
terapeutiche, secondo il dettato
costituzionale che all’art. 32
stabilisce essere quello alle cure un
diritto inalienabile di tutti i cittadini,
autori o vittime di reati compresi.
Una buona pratica clinica che si occupa
di pazienti psichiatrici giudiziari non
dimentica la posizione giuridica del
singolo, ma non subordina a questa gli
obblighi e le modalità di assistenza e di
intervento
e ricorda che i singoli operatori sono
sempre vincolati agli standard dell’ etica
professionale contenuti nei rispettivi
codici deontologici.
i quesiti da porre al
perito/consulente o al
funzionario di servizio
sociaLe deLL’uepe in punto
valutazione del rischio
psichiatrico
IL QUESITO PERITALE NELLA FASE DELLA
COGNIZIONE
«accertino i periti (omissis)
– quali sono le attuali condizioni di mente di (nome e
cognome);
– dicano se esse siano o meno compatibili con il protrarsi
del regime di custodia cautelare in atto (se si tratta di
persona detenuta) e con la sua capacità di partecipare
coscientemente al processo;
– in caso di risposta negativa, se sia necessario disporre il
ricovero provvisorio presso idonea struttura del servizio
psichiatrico ospedaliero, ovvero gli arresti domiciliari (anche
eventualmente presso case di cura, ovvero comunità
specializzate);
(segue)
– valutino se versasse o meno, al momento dei fatti e in
riferimento agli stessi, in stato di infermità di mente tale da
escludere o scemare grandemente la sua capacità di
intendere o di volere;
– ricostruiscano criminogenesi e criminodinamica del reato
addebitato al soggetto ed esaminino il funzionamento
mentale dello stesso, sotto il profilo psicopatologico;
– accertino infine se (nome e cognome) sia da considerare
persona socialmente pericolosa sotto il profilo psichiatrico e
se detta pericolosità (se accertata) sia elevata o attenuata,
indicando possibilmente tempi, luoghi e modalità di
esecuzione dei relativi provvedimenti (internamento in una
REMS o libertà vigilata presso un DSM)».
IL QUESITO PERITALE NELLA FASE DI
ESECUZIONE
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II periziato presenta o meno, allo stato, disturbi mentali in fase
di scompenso? Quale evoluzione essi hanno avuto?
si sta sviluppando, è presente o è ancora assente
consapevolezza di malattia (insight)?
quale è l’atteggiamento verso le terapie che gli vengono
praticate (adherence) e ad altri interventi?
quale è la sua risposta a quelle che gli vengono praticate?
sono esse adeguate sotto il profilo qualitativo e del range
terapeutico)?
sono presenti segni di disorganizzazione cognitiva e
impoverimento ideo-affettivo e relazionale?
In conclusione, il paziente presenta o meno, allo stato, un
rischio psichiatrico di grado elevato (high risk) o attenuato (low
risk)?
I QUESITI PER IL PERITO E IL FUNZIONARIO
DELL’UEPE IN CASO DI RISCHIO PSICHIATRICO
ATTENUATO
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Il paziente è disponibile e partecipa ai progetti terapeutici e di
reinserimento psicosociale propostigli e praticabili?
Quali opportunità alternative e affidabili di sistemazione
logistica rispetto alla prosecuzione del suo internamento?
Quali disponibilità e possibilità di progetti terapeutici e
risocializzativi da parte dei servizi psichiatrici di zona e
dell’UEPE?
Quali sono gli atteggiamenti dell'ambiente familiare e sociale di
appartenenza (accettazione, rifiuto, indifferenza)?
Quale tipo, livello e grado di accettazione del rientro del
soggetto nell’ambiente in cui viveva prima del fatto-reato?
Esistono possibilità di (re)inserimento lavorativo o di altre
attività socialmente utili, anche se non esclusivamente di
pubblica utilità?