Scarica - Istituto Comprensivo LG Poma

C. Mondino National
Neurological Institute
University of Pavia
ADHD
Dal bambino alla diagnosi
Matteo Alessio Chiappedi
Disclosure
• Referente progetto regionale ADHD per IRCCS “C.
Mondino” di Pavia
• Attività libero-professionale come neuropsichiatra
infantile e psicoterapeuta
• Nessun grant da parte di case farmaceutiche o
analoghi con interessi nell’ambito dell’ADHD
• Incarichi di docenza (Università degli Studi di Pavia,
Università Cattolica del Sacro Cuore – Brescia)
Struwwelpeter
(The Story of Fidgety Philp)
Heinrich Hoffman
"Let me see if Philip can
Be a little gentleman;
Let me see if he is able
To sit still for once at table."
Thus spoke, in earnest tone,
The father to his son;
And the mother looked very grave
To see Philip so misbehave.
But Philip he did not mind
His father who was so kind.
He wriggled
And giggled,
And then, I declare,
Swung backward and forward
And tilted his chair,
Just like any rocking horse;"Philip! I am getting cross!“
See the naughty, restless child,
Growing still more rude and wild ,
Till his chair falls over quite.
Philip screams with all his might,
Catches at the cloth, but then
That makes matters worse again.
Down upon the ground they fall,
Glasses, bread, knives forks and all.
How Mamma did fret and frown,
When she saw them tumbling down!
And Papa made such a face!
Philip is in sad disgrace.
Where is Philip? Where is he?
Fairly cover'd up, you see!
Cloth and ll are lying on him;
He has pull'd down all upon him!
What a terrible to-do!
Dishes, glasses, snapt in two!
Here a knife, and ther fork!
Philip, this is naughty work.
Table all so bare, and ah!
Poor Papa and poor Mamma
Look quite cross, and wonder how
They shall make their dinner now.
ADHD: SVILUPPO DI UN CONCETTO
1846 H. Hoffmann
1902
George Still (Londra) descrive sintomi simili all’ADHD
1932
Kramer & Pollnow (Berlino) descrivono il disturbo ipercinetico
1937
1954
Bradley usa benzedrina per il disturbo ipercinetico
Panizzon sintetizza il metilfenidato (MPH)
1962
Lesione & disfunzione cerebrale minima (MBD)
1966
Clements e Peters (USA) caratterizzano il deficit attentivo infantile
1980
Disturbo da deficit di attenzione ± Iperattività (DSM-III) ADD/H±
1987
Disturbo di attenzione con iperattività (DSM-IIIR) ADHD
1992
1994
L’ICD-10 distingue il disturbo ipercinetico HKD
Il DSM-IV aggiorna i criteri ADHD/ ADD
Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività
(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder -ADHD; DSM-IV)
A. Sei o più sintomi di Inattenzione o di
iperattività’/Impulsività (presenti da almeno sei mesi)
B. Esordio prima dei 7 anni di età.
C. Disturbo presente in almeno due contesti (casa, scuola,
gioco, etc.)
D. Compromissione significativa del funzionamento
globale (scolastico, sociale, occupazionale etc
Specificare se :
prevalentemente inattentivo
prevalentemente iperattivo
tipo combinato
RELIABILITY
Freedman et al., Am J Psychiatry 2013
ADHD:
Sintomi di Inattenzione
1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
2. Labilità attentiva
3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei
4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività
5. Ha difficoltà ad organizzarsi
6. Evita le attività che richiedono attenzione sostenuta
(compiti)
7. Perde gli oggetti
8. È facilmente distraibile da stimoli esterni
9. Si dimentica facilmente cose abituali
ADHD:
Sintomi di
Iperattività/ Impulsività
Iperattività
1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia
2. In classe si alza spesso quando dovrebbe star seduto
3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe
4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente
5. Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”
6. Parla eccessivamente
Impulsività
7. Risponde prima che la domanda sia completata
8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
9. Interrompe / si intromette in attività di coetanei o adulti
Cambiamenti nel DSM 5
1. Cambiamento nella età di insorgenza dei sintomi da prima dei 7 a
prima dei 12 anni (minimo aumento prevalenza / incidenza)
2. Dal concetto di 3 sottotipi al concetto di 3 presentazioni attuali
(mancata stabilità del sottotipo)
3. Aggiunta della presentazione inattentiva pura
4. Cambiamento negli esempi relativi ai diversi criteri; in questo
modo sono utilizzate le medesime definizioni del DSM IV ma
viene incrementata la chiarezza anche per età differenti
5. Rimozione del Disturbo dello Spettro Autistico dai criteri di
esclusione
6. Chiarificazione del fatto che le informazioni dovrebbero essere
ottenute da almeno due fonti (ad es. genitori e insegnanti per I
minori) oltre che dall’osservazione clinica diretta del soggetto
7. Ancora da definire I “cut points” della diagnosi in soggetti adulti
1. Prima visita NPI
• Anamnesi
- familiare
- fisiologica
- patologica remota
- patologica prossima
• Esame obiettivo generale
• Esame neurologico
2. Colloquio psicologico clinico
Finalizzato a :
•rilevare segni precoci del disturbo (caratteristiche del bambino fin dalla
nascita, età d’insorgenza del primo sintomo …)
•considerare l’evoluzione del disturbo
•far emergere il vissuto dei genitori
Somministrazione Intervista Kiddie-Sads (Kaufman, Birmaher et all., 2004)
Consegna questionario Child Behaviour Checklist ai genitori
(Achenbach &
Rescorla, 2001)
Consegna scale Conners genitori e insegnanti (C. K. Conners, 2008)
L’intervista K-SADS-PL
ADHD
1 a. Difficoltà a mantenere l’attenzione nei compiti o nel gioco
2 a. Facile distraibilità
1 b. Difficoltà a rimanere seduto
2 b. Impulsività
Punteggio
soggetto
Punteggio
Genitori
Punteggio
riassunt.
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Se almeno 1 criterio presente con punteggio 3 proseguire
3 a. Commette errori di distrazione
4 a. Non ascolta
5 a. Ha difficoltà a seguire le istruzioni
6 a. Ha difficoltà nell’organizzazione dei compiti
7 a. Rifiuta attività che richiedono attenzione
8 a. Perde oggetti
9 a. Sbadato nelle attività quotidiane
3 i. Irrequietezza
4 i. Corre o si arrampica eccessivamente
5 i. Ha difficoltà a giocare tranquillo
6 i. Agisce come se avesse un “motorino”
7 i. Parla troppo
8 i. Risposte impulsive-interrompe spesso
9 i. Difficoltà nell’aspettare il proprio turno
CRITERI Disattenzione (6/9 a)
CRITERI Impulsività/Iperattività (6/9 i)
PRECOCITA’ (<6-7 aa)
DURATA (> 6 mesi):
PERVASIVITA’ (2 o più ambiti)
CGI-S
01234567
La K-SADS-PL è
un'intervista
diagnostica per la
valutazione dei disturbi
psicopatologici (passati
e attuali) in bambini e
adolescenti secondo i
criteri del DSM-III-R e
del DSM-IV.
Le Scale di Conners’
Le Scale di Conners permettono una valutazione comprensiva dei comportamenti
problematici presenti in età evolutiva, in particolare valutano la presenza di:
comportamenti oppositivi, difficoltà cognitive e disattenzione, iperattività, ansia,
timidezza, perfezionismo, problemi sociali e problemi psicosomatici.
Questionario CBCL
I
questionari
Child
Behavior CheckList (CBCL)
fanno parte del “Sistema
di valutazione su base
empirica“ di T. Achenbach
ASEBA e permettono una
descrizione del repertorio
comportamentale
ed
emotivo del bambino
attraverso i resoconti
forniti da genitori e/o
ragazzi, per valutare la
presenza di condotte
potenzialmente
problematiche elencate in
scale comportamentali.
3. Valutazione neuropsicologica
• Valutazione cognitiva: WISC-IV
• Valutazione dell’attenzione: TEST DELLE
CAMPANELLE
• Disegni: Test di Machover
• Test proiettivi
WISC-IV
La Wechsler Intelligence Scale for
Children (WISC) è uno strumento
clinico e diagnostico per la
valutazione delle abilità
intellettuali dei bambini dai 6 anni
ai 16 anni e 11 mesi.
Profilo tipico del bambino con ADHD alla WISC-IV
ADHD Campione: 89 bambini, età 8-13 anni
• performance vicine al campione normativo, ma
peggiori in Cifrario, Cancellazione, Ragionamento
Aritmetico, (se in comorbilità con DSA deficitario anche
Riordinamento di lettere e numeri)
• caduta in Memoria di Lavoro e Velocità di Elaborazione
• punteggi più alti in Comprensione Verbale e
Ragionamento Visuo-percettivo
Profilo caratterizzato da punti di forza nel ragionamento
verbale e visivo e da punti di debolezza nell’attenzione,
nella velocità di elaborazione e nelle abilità grafo-motorie.
(Tratto da “Fondamenti per l‘ assessment con la
WISC IV” di Flanagan, Kaufman, 2009.)
Test delle Campanelle Modificato
Disegni: Test di Machover
4. Osservazione clinica
• Osservazione non strutturata durante la somministrazione
delle prove specifiche e durante i colloqui
• Attenzione nella relazione interpersonale (grado di
partecipazione, rispetto delle norme, adeguatezza all’età…)
• Comportamento generale (interesse per l’interlocutore,
caratteristiche comportamentali, adattabilità alla situazione,
tipologia di eloquio…)
• Aspetti formali e contenuti del pensiero
• Stato emotivo rilevabile
• Stato affettivo rilevabile
Criticita’ della diagnosi
1. Discrepanza tra:
- risultati alle prove somministrate (es. test cognitivo vs funzioni
esecutive)
- risultati della valutazione e osservazione clinica
-risultati dell’osservazione clinica e punteggi Conners o K-SADS
I QUESTIONARI AUTO O ETEROSOMMINISTRATI SOVRASTIMANO O
SOTTOSTIMANO LA SINTOMATOLOGIA?
2. NELL’OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE CLASSICA I SINTOMI
POSSONO ridursi o non essere osservabili in quanto:
Setting strutturato
Motivazione al compito nuovo e motivante
Possibili frequenti ricompense
Attività brevi
Rapporto uno a uno
Quadro clinico
Iperattività motoria
Impulsività
Inattenzione
Difficoltà relazionali
Difficoltà scolastiche/apprendimento
Bassa autostima
Disturbo del comportamento
Decorso del Disturbo
Demotivazione
Solo
ADHD
Età
 Distruttività
 Disturbo
relazioni
familiari
 Disturbo
oppositivo
Difficoltà di
apprendimento
 Bassa
Allontanamento
dalla scuola
autostima
 Disturbo
 Scarse
Comportamento
attitudini sociali dell'umore
antisociale
 Problemi di
 Comportamento
Disturbo di
apprendimento
provocatorio
condotta
Abuso di
sostanze
stupefacenti
ADHD PRESCOLARE
- Massimo grado di iperattività
- Crisi di rabbia (“tempeste affettive”)
- Litigiosità, provocatorietà
- Assenza di paura, tendenza a incidenti
- Comportamenti aggressivi
- Disturbo del sonno
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Difficoltà relazionali
•Emarginazione da parte dei coetanei
•Scarse amicizie durature
•Tendenza all’isolamento
•Rapporti con bambini più piccoli o più instabili
•Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali
Difficoltà scolastiche / di apprendimento
•Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive
•Disturbo attentivo
•Disturbo nella memoria sequenziale
•Stile cognitivo impulsivo
•Deficit di controllo delle risorse cognitive
•Effetto sul piano emotivo-comportamentale
Bassa autostima
Demoralizzazione
Scarsa fiducia in sé stessi
Solitudine
Sentimenti abbandonici
Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, ecc.
Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale
Disturbi del comportamento
Comportamento negativista e provocatorio
Crisi di collera
Comportamento arrabbiato o rancoroso
Comportamento dispettoso o vendicativo
Frequenti litigi con gli adulti
Incapacità di rispettare le regole
Accusare gli altri per i propri errori
Sistematica violazione delle regole sociali
Aggressioni a persone o animali
Distruzione di proprietà
Frode o furto
Infanzia
D.Ansia
D.Oppositivo
Provocatorio
ADHD
Adolescenza
Età Adulta
D.Umore
Disturbo
Condotta
D. Uso
Substanze
D.Antisociale
Personalità
Loeber et al. 2000
30
I quadri clinici e neuropsicologici sono
infatti interpretabili come alterazioni di
3 componenti cognitive fondamentali
sistema attentivo
di orientamento
sistema attentivo
di allerta
funzioni
esecutive
 reazione a
nuovi stimoli
 focalizzazione
su particolari
obiettivi
 capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella
errata, di individuare il problema, definire l’obiettivo, formulare e
monitorare l’esecuzione di un piano, valutarne il risultato
SIMPLIFIED
FUNCTIONAL
NEUROANATOMY
A TRIPLE PATHWAY
HYPOTHESIS
CORTICO-VENTRAL
STRIATAL
LOOP
DISTURBANCE
CORTICO-DORSAL
STRIATAL
LOOP
DISTURBANCE
CORTICOCEREBELLAR
LOOP
DISTURBANCE
MOTOR
CORTICES
OFC
ANTERIOR
CINGULATE
IMPAIRED
SIGNAL
DELAYED
REWARD
DELAY
AVERSION
INHIBITORY
DEFICITS
EXECUTIVE
DEFICITS
ADHD
TEMPOROSENSORYMOTOR
INTEGRATI’N
DEFICITS
MOTOR
ASYNCHRONY
DLPFC
THALAMUS
AMYGDALA
VENTRAL
STRIATUM
DORSAL
STRIATUM
Nucleus
Accumbens
Caudate
Nucleus
NEO
CEREBELLUM
Large-scale brain systems in ADHD:
beyond the prefrontal–striatal model
Castellanos & Proal TiCS 2012
Etiopatogenesi