mod. A 4 piano somm. farmaci - Istituto Comprensivo di Lanzo

ISTITUTO COMPRENSIVO DI LANZO TORINESE
SCUOLA DELL’INFANZIA, PRIMARIA E SECONDARIA I GRADO
Via Vittorio Veneto, 2 – 10074 LANZO TORINESE
TEL – FAX. 0123/29154 – 0123/320196
C.F. 92028660014
SITO WEB: www.iclanzotorinese.it E-MAIL: [email protected]
Plesso Scuola………………………
A Seguito della richiesta del___________inoltrata dai genitori di _____________________ classe
_________ il Dirigente Scolastico, constatata l'assoluta necessità, autorizza la somministrazione
del farmaco in ambito e orario scolastico, secondo il Piano di seguito specificato.
Piano per la somministrazione farmaci in ambito e orario scolastico
Alunno/a ………………………………………………………………………….
frequentante la classe ………..................................................................................
Nome commerciale del farmaco da somministrare …………………………..........
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Luogo di conservazione del farmaco ………………………………………….........
Luogo di somministrazione del farmaco ………………………………………........
Il farmaco viene somministrato, secondo le modalità della prescrizione medica allegata, da:
......................................................................................................................................
..........................................................................………………………………............
......................................................................................................................................
I genitori autorizzano il personale della scuola a somministrare il farmaco e sollevano lo stesso
personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso.
Firma per accettazione
Il personale incaricato
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Il Genitore
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IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Prof.ssa Antonietta Guadagno