mod. A 4 piano somm. farmaci - Istituto Comprensivo di Lanzo

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ISTITUTO COMPRENSIVO DI LANZO TORINESE
SCUOLA DELL’INFANZIA, PRIMARIA E SECONDARIA I GRADO
Via Vittorio Veneto, 2 – 10074 LANZO TORINESE
TEL – FAX. 0123/29154 – 0123/320196
C.F. 92028660014
SITO WEB: www.iclanzotorinese.it E-MAIL: [email protected]
Plesso Scuola………………………
A Seguito della richiesta del___________inoltrata dai genitori di _____________________ classe
_________ il Dirigente Scolastico, constatata l'assoluta necessità, autorizza la somministrazione
del farmaco in ambito e orario scolastico, secondo il Piano di seguito specificato.
Piano per la somministrazione farmaci in ambito e orario scolastico
Alunno/a ………………………………………………………………………….
frequentante la classe ………..................................................................................
Nome commerciale del farmaco da somministrare …………………………..........
………………………………………………………………………………………
Luogo di conservazione del farmaco ………………………………………….........
Luogo di somministrazione del farmaco ………………………………………........
Il farmaco viene somministrato, secondo le modalità della prescrizione medica allegata, da:
......................................................................................................................................
..........................................................................………………………………............
......................................................................................................................................
I genitori autorizzano il personale della scuola a somministrare il farmaco e sollevano lo stesso
personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso.
Firma per accettazione
Il personale incaricato





…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Il Genitore
_______________________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Prof.ssa Antonietta Guadagno
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