ISTITUTO COMPRENSIVO DI LANZO TORINESE SCUOLA DELL’INFANZIA, PRIMARIA E SECONDARIA I GRADO Via Vittorio Veneto, 2 – 10074 LANZO TORINESE TEL – FAX. 0123/29154 – 0123/320196 C.F. 92028660014 SITO WEB: www.iclanzotorinese.it E-MAIL: [email protected] Plesso Scuola……………………… A Seguito della richiesta del___________inoltrata dai genitori di _____________________ classe _________ il Dirigente Scolastico, constatata l'assoluta necessità, autorizza la somministrazione del farmaco in ambito e orario scolastico, secondo il Piano di seguito specificato. Piano per la somministrazione farmaci in ambito e orario scolastico Alunno/a …………………………………………………………………………. frequentante la classe ……….................................................................................. Nome commerciale del farmaco da somministrare ………………………….......... ……………………………………………………………………………………… Luogo di conservazione del farmaco …………………………………………......... Luogo di somministrazione del farmaco ………………………………………........ Il farmaco viene somministrato, secondo le modalità della prescrizione medica allegata, da: ...................................................................................................................................... ..........................................................................………………………………............ ...................................................................................................................................... I genitori autorizzano il personale della scuola a somministrare il farmaco e sollevano lo stesso personale da ogni responsabilità derivante dalla somministrazione del farmaco stesso. Firma per accettazione Il personale incaricato ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Il Genitore _______________________________ IL DIRIGENTE SCOLASTICO Prof.ssa Antonietta Guadagno