Diapositiva 1 - Oltrelachirurgia

EMORRAGIE
DIGESTIVE
Emorragie digestive
Per emorragia digestiva si intende la perdita di sangue in un tratto
del tubo digerente, indipendentemente dalla sede, dalla causa e
dalle modalità di insorgenza.
La sua fuorisuscita può avvenire attraverso l’orifizio orale e/o
aborale, comportando squilibrio emodinamico variabile in rapporto
alla quantità perduta.
Emorragie digestive
EMORRAGIE
ALTE o SUPERIORI
EMORRAGIE
BASSE o INFERIORI
Treitz
Emorragie digestive
Classificazione in base all’entità del sanguinamento
Emorragia grave:
emorragia> 1500 ml entro poche ore
HCT < 20% - Hb <6 g/dl – SHOCK
Emorragia moderata: emorragia =1000 ml - HCT 20%-30%
Hb = 6-8 g/dl – FC > 100/min – SHOCK ?
Emorragia lieve:
emorragia < 1000 ml - HCT > 30%
Hb> 8 g/dl – NO SHOCK
Emorragie digestive
Classificazione in base alla modalità di insorgenza
-Emorragia in atto (de visu)
-Emorragia acuta o recente
-Emorragia cronica
Emorragie digestive
interesse chirurgico
 circa il 20% delle urgenze in chirurgia
 10% di mortalità globale
 40% di mortalità in epatopatici e pazienti affetti da gravi
patologie
Emorragie digestive
frequenza in relazione alla sede
esofago, stomaco, duodeno
2%
18%
80%
colon
tenue
Emorragie digestive
sintomi fondamentali
 ematemesi
 melena
enterorragia
 rettorragia o proctorragia
Emorragie digestive
EMATEMESI
Vomito di materiale ematico:
“Rosso vivo”: con assenza di coaguli, sangue non digerito, che
riempie rapidamente lo stomaco inducendo il vomito
espressione di sanguinamento rapido e grave
“Caffeano”: sangue più scuro e misto a coaguli, sangue digerito,
indicativo di un più lungo periodo di soggiorno nello stomaco,
dove subisce l’azione dell’acido cloridrico, per cui l’emoglobina
viene convertita in emetina, conferendo al sangue il tipico aspetto
a ”fondo di caffè”
espressione di sanguinamento lento ma grave
Emorragie digestive
MELENA
Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo,
di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito
Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente,
purchè il tempo di transito del materiale ematico sia sufficientemente
lungo da consentire la trasformazione dell’emoglobina in emetina da
parte dei succhi digestivi (sangue digerito).
segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi
Emorragie digestive
ENTERORRAGIA
Emissione aborale di sangue di colorito scuro,
frammisto a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione
alla sede ed all’entità dell’emorragia
Indica un sanguinamento basso (enterico o colico)
Segno di emorragia +/- grave in relazione alla
frequenza degli episodi ed alla quantità di sangue
perso
Emorragie digestive
RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA
Emissione di sangue rosso vivo, durante la
defecazione, dopo o indipendentemente da
essa
espressione esclusiva di emorragie di pertinenza
del sigma o del retto
Emorragie digestive
melena
 persistenza del
almeno 8 ore
sangue
nell’intestino
per
 perdita ematica non inferiore ad 80-100 ml.
 colore dovuto alla formazione di ematina da
parte dell’ acido cloridrico
diagnosi differenziale con pseudomelema
alimentare (ferro, carbone vegetale, bismuto)
feci di forma e consistenza normali
Emorragie digestive
ematemesi e melena
 la
melena
si
associa
molto
frequentemente
all’ematemesi
mentre
 solo nella metà dei casi di melena si osserva
ematemesi
Emorragie digestive
melena
 un unico episodio di melena è osservabile dopo
una perdita di circa 80 ml.
 una maggiore quantità di sangue può provocare
melena anche della durata di 3 giorni
Emorragie digestive superiori
cause rare
esofago
 esofagite
 ernia jatale
 tumori
stomaco
 carcinoma
 leiomioma
 angiodisplasia
duodeno
 diverticoli
 tumori della papilla di Vater
 varici duodenali
 m. di Crohn
 angiodisplasia
 fistola aortoduodenale
intestino tenue
 diverticolo di Meckel
 ischemia mesenterica
 tumori
 rottura
aneurisma
aortico
Emorragie digestive superiori
cause rare
wirsungragia
 pancreatite cronica
 carcinoma del pancreas
 pseudocisti pancreatica con erosione dell’arteria splenica
Emorragie digestive superiori
cause rare
sindromi ereditarie con manifestazioni cutanee
 Rendu-Osler
 Peutz-Jeghers
disordini emorragici
 emofilia
 trombocitopenia
 porpora addominale
 terapia anticoagulante
 CID
infezioni e parassitosi
 febbre tifoide, TBC, parassiti intestinali
Emorragie digestive superiori
cause rare
 emobilia
 traumi epatici
 biopsia epatica
 aneurismi dell’arteria epatica (ramo destro)
 fistole biliodigestive
 colangiocarcinomi
triade
 dolore intermittente ipocondrio destro
 ittero ondulante
 melena
Emorragie digestive
EMOBILIA
Rottura interna traumatica del
parenchima epatico in
comunicazione con la via biliare
Emorragie digestive
EMOBILIA
Presenza di sangue nella VBP causata da una comunicazione
patologica fra sistema biliare e vasi sanguigni o, più raramente,
fra dotto escretore del pancreas e arterie afferenti, che si
manifesta con una emorragia digestiva alta.
Caratteristica è la c.d. “Triade di Sandblom”:
1) Dolore
2) Ittero
3) Emorragia
Cause principali: traumi, iatrogena
Emorragie digestive
manifestazioni cliniche
correlate a:
 volume di sangue perduto
 velocità con cui si verifica la perdita
una perdita inferiore a 500 ml. raramente è
causa di sintomi a meno che non si tratti di
pazienti anziani o già anemici
Emorragie digestive
manifestazioni cliniche
la perdita rapida di una maggiore quantità di sangue
provoca:
 caduta brusca della volemia
 riduzione del ritorno venoso al cuore
 riduzione della gettata cardiaca
 aumento delle resistenze periferiche per vasocostrizione
riflessa
Emorragie digestive
manifestazioni cliniche
perdita rapida maggiore del 20% della volemia
 ipotensione ortostatica
 sincope
 confusione mentale, irrequietezza
 nausea
 sudorazione
 sete
Emorragie digestive
manifestazioni cliniche
perdita rapida maggiore del 40% della volemia
shock emorragico
 marcata ipotensione
 tachicardia
 cute pallida e fredda
 oligo-anuria
 depressione neuorologica (coma)
Emorragie digestive
SHOCK EMORRAGICO
Fisiopatologia
Emorragie digestive
EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA
emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci
rilevabile solo con indagini di laboratorio (sangue occulto nelle
feci)
Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che
determina una anemizzazione cronica (anemia sideropenica
ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni
neoplastiche di esofago, stomaco o colon
Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO
Vigile e collaborante
Vigile ma agitato
Livello di coscienza Stato confusionale
Sopore
Lipotimia
Sincope
Fisiopatologia:
L’ipovolemia determina ipo-anossia cerebrale
progressivamente più importante, fino alla
perdita di coscienza.
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO
Cute e Mucose
Fisiopatologia:
Pallore del volto e delle estremità
Sudorazione
Orripilazione
Ipotermia cutanea
Secchezza delle mucose
Ittero (paz. epatopatici)
L’ipovolemia-ipotensione determina iperattività
simpatica ed iper-increzione adrenergica, con
conseguente vasocostrizione splancnica e periferica
(meccanismo di compenso per la redistribuzione
volemica)
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO
Tachicardia
Polso centrale alto e
frequente
Apparato cardiovascolare
Polso radiale piccolo e
frequente
Ipotensione ortostatica
>5-10mmHg
Ipotensione marcata
Collasso
Fisiopatologia:
L’ipovolemia-ipotensione determina attivazione del
sistema ortosimpatico con conseguente rilascio di
catecolamine che hanno azione inotropa positiva.
Segue vasodilatazione e shock.
Emorragie digestive
Apparato respiratorio
Fisiopatologia:
Tachipnea
Dispnea
L’ipossia stimola il centro respiratorio
bulbare con coseguente polipnea (aumento
dell’ossigenazione)
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO
Contrazione della diuresi
Apparato urinario
Oliguria (diuresi <1000 cc
24h)
Anuria (diuresi assente)
Fisiopatologia:
Stimolo ipovolemico-ipotensivo
sull’apparato iuxta glomerulare. Attivazione
del sistema renina-angiotensinaaldosterone con riassorbimento tubulare di
acqua e sodio
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE
Addome piano
Addome globoso-batraciano
Cirrosi epatica
Versamento ascitico
Ispezione
Circoli collaterali (caput medusae)
Ernia Ombelicale
Ipertesione portale
Varici esofagee
Ascite cronica
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE
Importante versamento ascitico
in paziente cirrotica
Addome globoso da
versamento ascitico, con
circoli collaterali venosi
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO
ANO - PERINEALE
Emorroidi esterne
Ispezione
Presenza fistole o
ascessi
Ragadi -ulcere
Lesioni neoplastiche dell’ano
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO ANO - PERINEALE
Emorroidi
Emorragie digestive
ESAME OBIETTIVO
L’esplorazione rettale è una manovra che deve essere
sempre eseguita in caso di emorragie digestive.
Esplorazione
Rettale
Caratteristiche del sangue
(rosso vivo, melanico)
Emorroidi interne
Masse nella ampolla rettale
Emorragie digestive
ESAMI DI LABORATORIO
Hb 11-13 g/dl anemizzazione lieve
Emoglobinemia (Hb)
Hb 10-11 g/dl anemizzazione moderata
Hb < 10 g/dl anemizzazione grave
HCT > 30% anemizzazione lieve
Ematocrito (HCT)
HCT 20-30% anemizzazione moderata
HCT < 20% anemizzazione grave
Volume cellulare medio (MCV)
MCV < 80 anemia microcitica
(anemizzazione cronica)
Emorragie digestive
esami di laboratorio
 ematocrito
normale
all’inizio
del
sanguinamento
 leucocitosi e trombocitosi da contrazione
splenica
 iperazotemia (da catabolismo intestinale del
sangue e da incipiente insufficienza renale)
Emorragie digestive
ESAMI DI LABORATORIO
Esame biochimico
Bilirubina totale > 1 mg/Ul
Epatopatia
Ipoalbuminemia
Epatopatia
Creatinina > 1 mg/dl
Esame coaugulativo
IRA (SHOCK)
PT<80%
Coaugulopatie
INR> 1
Epatopatie
Piastrine <150 mila
Emopatie
Emorragie digestive
ESAMI STRUMENTALI
NON INVASIVI
- Rx TUBO DIGERENTE
- SCINTIGRAFIA con 99 Tc (perdita di sangue < 0,1 ml /min)
INVASIVI
- ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA
- RETTO-SIGMOIDOSCOPIA
- PANCOLONSCOPIA
- CLISMA OPACO
- ANGIOGRAFIA (perdita di sangue > 0,5 ml /min)
Emorragie digestive
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO
NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Consente di diagnosticare la sede e
l’eziologia del sanguinamento e di intervenire
terapeuticamente durante la stessa seduta.
Emorragie digestive
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE
MASSIVE IN ATTO
Indicazioni assolute: Ematemesi - Melena - Emobilia
Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti:
- Iniezione di sostanze sclerosanti
- Legatura elastica delle varici esofagee
- Elettrocoaugulazione
- Fotocoaugulazione
Emorragie digestive superiori
etiologia (nel 90% dei casi)
 ulcera peptica
 gastrite erosiva
 varici esofagee o del fondo
 sindrome di Mallory-Weiss
Emorragie digestive
erosione
alterazione
superficiale
con
perdita
di
sostanza della mucosa che si estende sino
alla
muscolaris
mucosae
senza
che
quest’ultima sia interessata
ulcera
alterazione con perdita di sostanza della
mucosa che supera la muscolaris mucosae
sino
alla
sottomucosa
per
interessare
anche gli strati più profondi della parete
Emorragie digestive superiori
ulcera peptica
 20-30%
dei
casi
di
emorragia
digestiva
 20-30%
peptica
dei
pazienti
presenta
con
un
ulcera
episodio
emorragico
 l’incidenza delle emorragie è più
elevata nell’anziano (60% > 70aa)
Emorragie digestive superiori
gastrite erosiva
10-20%
dei
casi
di
emorragia
digestiva
la maggioranza delle gastriti erosive
regredisce in 24-48h
Emorragie digestive superiori
gastrite erosiva e ulcera peptica
etiologia
 farmaci ( aspirina, fans, steroidi)
 alcool
 stress (interventi chirurgici, traumi, ustioni, sepsi)
Emorragie digestive superiori
gastrite erosiva e ulcera peptica
etiologia
 ulcera di Curling (fase tardiva delle ustioni)
 ulcera di Cushing (traumi, tumori, interventi sul
SNC)
Emorragie digestive superiori
varici esofagee
classificazione secondo Paquet
 stadio I (uno o due gavoccioli varicosi)
 stadio II (varici non occludenti il lume esofageo)
 stadio III (varici occludenti il lume esofageo)
 stadio IV (varici sanguinanti o con incipienti segni di
emorragia)
Emorragie digestive superiori
sindrome di Mallory-Weiss
 lesione
mucosa
esofagea
acuta
lineare secondaria al vomito
 responsabile del 7% dei casi di
emorragia
Emorragie digestive superiori
sindrome di Mallory-Weiss
quadro clinico
 vomito protratto seguito da ematemesi
 la presenza di ernia jatale puo’ essere un fattore
predisponente
 con il vomito si verifica un’improvvisa forzata dilatazione del
cardias erniato
 se l’ernia e’ grande la sede di massima dilatazione si
colloca distalmente rispetto alla giunzione gastroesofagea
 tuttavia la maggior parte delle lesioni si verificano alla
giunzione gastroesofagea o entro 2 cm. dal cardias
Emorragie digestive superiori
sindrome di Mallory-Weiss
reperto anatomo patologico
 lesione lineare della mucosa di 1-2 cm. di lunghezza,
che decorre lungo la faccia posteriore destra della
giunzione gastroesofagea (70% dei casi)
 di solito unica ma in rari casi anche 3-4 lesioni associate
Emorragie digestive superiori
sindrome di Mallory-Weiss
storia naturale
 autolimitazione del sanguinamento con trattamento
conservativo
 bassa mortalita’ (4%)
 raramente necessita di trattamento chirurgico
Emorragie digestive
Esofagogastroduodenoscopia
Sanguinamento di
varice esofagea
Emorragie digestive
TERAPIA ENDOSCOPICA VARICI ESOFAGEE
Legatura elastica di voluminosa varice esofagea in cirrosi
Emorragie digestive
TERAPIA ENDOSCOPICA ULCERA PEPTICA
Elettrocauterizzazione di ulcera gastrica sanguinante
Emorragie digestive
RETTOSIGMOIDOSCOPIA
PANCOLONSCOPIA
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO
NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Indicazioni assolute: Enterorragia-Ematochezia-Rettorragia
Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del
sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche
Emorragie digestive
Retto-sigmoidoscopia
Diverticolo sanguinante del
sigma
Angiodisplasia del colon
ascendente
Emorragie digestive
Pancolonscopia
RCU con ulcere
puntiformi e confluenti
Polipo sanguinante del cieco
Emorragie digestive
Pancolonscopia
Neoplasie maligne del colon
Emorragie digestive
ANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTO-MESENTERICO
Emorragia persistente di entità superiore a 0,5 ml/min.
Indagine di secondo livello (indicata se l’endoscopia non è
diagnostica), consente diagnosi e terapia
Indicazioni
Fistole aorto-enteriche
Enterorragia
Fistole intraepatiche
artero-venose
Emobilia
Angiodisplasie
Enterorragia
Ematochezia
Terapia: embolizzazione ed infusione selettiva di vasocostrittori
Emorragie digestive
Angiografia mesenterica
sanguinamento di una lesione angiodisplasica a livello della
flessura colica destra
sanguinamento
Arteria
mesenterica
superiore
Emorragie digestive
APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
• ANAMNESI (raccolta anche dai familiari)
• ESAME OBIETTIVO
• VALUTAZIONE DELLO STATO DI SHOCK (se presente)
• POSIZIONAMENTO CVP (catetere venoso periferico)
• SONDINO NASO-GASTRICO
• CATETERIZZAZIONE VESCICALE
Emorragie digestive
APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
• MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI:
Pressione Arteriosa-Frequenza Cardiaca-Frequenza Respiratoria-Diuresi
• ESPLORAZIONE RETTALE: visione del materiale ematico contenuto
nell’ampolla; orientamento diagnostico
• ESAMI DI LABORATORIO IN URGENZA: Hb, HCT, GR
• ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa
Emorragie digestive
TERAPIA MEDICA
• RIPRISTINO VOLEMIA: liquidi, plasma expander, sangue
• FARMACI: antisecretivi (antiH2, omeprazolo), vasocostrittori
splancnici (vasopressina, somatostatina)
• SONDINO NASO GASTRICO: lavaggi con acqua fredda
• SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura di varici esofagee
Emorragie digestive
Iter diagnostico in caso di ematemesi
Emorragie digestive inferiori
 raramente hanno una presentazione acuta
come le emorragie superiori
 piu’ frequentemente ad andamento cronico
cause
 neoplasie
 malattie infiammatorie croniche
 colite ischemica
 colite da radiazioni
 malattia diverticolare
 angiodisplasia del colon
Emorragie digestive inferiori
malattia diverticolare
 frequente nella popolazione con eta’
superiore a 50 anni
 spesso unico reperto endoscopico in
pazienti che hanno sanguinato
 difficile la dimostrazione certa del
sanguinamento dal diverticolo
Emorragie digestive inferiori
malattia diverticolare
l’ipertrofia della muscolatura circolare in
presenza di diverticoli ed il secondario
aumento
provocano
dell’arteria
di
pressione
delle
endoluminale
alterazioni
perforante
predispongono alla rottura
parietali
e
la
Emorragie digestive inferiori
malattia diverticolare
sede dell’emorragia
 piu’ frequente nel colon sinistro
 colon destro emorragie piu’ gravi e documentabili con
l’angiografia
Emorragie digestive inferiori
angiodisplasia
 questa
e’
dilatazione
ostruzione
parziale
sottomucosa
nel
secondaria
delle
loro
vene
passaggio
ad
della
tra
muscolatura circolare e longitudinale
 col passare del tempo si verifica una
massiva dilatazione dei capillari con
formazione
arterovenose
inoltre
di
comunicazioni
Emorragie digestive inferiori
angiodisplasia
 secondo la teoria di Boley circa un terzo dei soggetti di
eta’ superiore ai 70 anni e’ esposto al rischio di
emorragia da angiodisplasia del colon
 la maggior parte delle lesioni angiodisplasiche interessa
il cieco ed il colon destro
Emorragie digestive inferiori
angiodisplasia
 lesioni piccole: chiazzatte piatte di colore rosso vivo, di
2-5 mm. di diametro a bordi regolari
 lesioni grandi: aree eritematose, rilevate, di diametro
superiore ai 5 mm., a margini irregolari
 queste ultime possono anche ulcerarsi, probabilmente
per necrosi ischemica
Emorragie digestive inferiori
angiodisplasia
 questa
e’
dilatazione
ostruzione
parziale
sottomucosa
nel
secondaria
delle
loro
vene
passaggio
ad
della
tra
muscolatura circolare e longitudinale
 col passare del tempo si verifica una
massiva
dilatazione
formazione
arterovenose
inoltre
dei
di
capillari
con
comunicazioni
Emorragie digestive
anamnesi
 tipo di sanguinamento e periodo
 presenza di sintomatologia dolorosa
 epatopatia e/o nozione di varici esofagee
 sanguinamento preceduto da vomito violento
(Mallory-Weiss)
 assunzione di farmaci
Emorragie digestive
diagnostica strumentale
 sondino nasogastrico
 esame radiologico convenzionale
 endoscopia
 angiografia selettiva
 (scintigrafia con eritrociti marcati)
Emorragie digestive
vantaggi dell’endoscopia
 precisa
diagnosi
di
una
lesione
trattabile
chirurgicamente nei casi di emorragia persistente
 indicazione per una attenta osservazione nei pazienti
con emorragia da ulcera peptica o da varici
 una
certa
sicurezza
quando
e’ probabile
che
l’emorragia si autolimiti
 il controllo degli effetti del trattamento a lungo termine
Emorragie digestive
quando eseguire l’endoscopia
 dopo le procedure rianimatorie
 comunque tra le 12
e le 24 ore dall’inizio
dell’emorragia
priorita’ per :
 pazienti di eta’ superiore ai 60 anni per decidere
precocemente un eventuale intervento chirurgico
 pazienti epatopatici
 gravi emorragie in pazienti emodinamicamente
instabili
Emorragie digestive superiori
terapia medica
 vasocostrittori (vasopressina)
 antiacidi
 antagonisti recettori H2
 inibitori della pompa protonica
 somatostatina
Emorragie digestive superiori
terapia endoscopica
 elettrocoagulazione
 laser terapia
 terapia sclerosante (adrenalina e/o polidocanolo)
 Clips metalliche
terapia chirugica
 emostasi diretta dell’ulcera
 devascolarizzazione
 gastrectomia parziale
 gastrectomia totale
Emorragie digestive superiori
Classificazione dell’attivita’ del sanguinamento
secondo Forrest
Forrest IA
emorragia in atto di tipo arterioso
Forrest IB
emorragia in atto di tipo venoso
Forrest II
coagulo alla base dell’ulcera e/o vaso visibile
Forrest III
lesione
recente
senza
segni
di
sanguinamento
Emorragie digestive superiori
trattamento varici esofagee
 profilattico ?
 in urgenza durante il sanguinamento
 in elezione dopo un episodio emorragico
Emorragie digestive superiori
trattamento varici esofagee
conservativo
 farmacologico (glipressina, somatostatina)
 tamponamento esofagogastrico
 embolizzazione varici
 sclerosi endoscopica
 legatura endoscopica
Emorragie digestive superiori
trattamento varici esofagee
tamponamento esofago gastrico
 sonda di Sengstaken-Blakemore
 sonda di Linton-Nachlas
Emorragie digestive
Sonda di Blakemore
Emorragie digestive superiori
trattamento varici esofagee
sclerosi endoscopica
 intravaricosa
 perivaricosa
 mista
polidocanolo
bucrilato